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ESTREÑIMIENTO

Es un problema frecuente
(3-5% de las consultas pediátricas)
Estreñimiento: concepto
n Disminución en la frecuencia de la emisión
de heces (volumen/consistencia…):
q Ritmo intestinal normal
q Entre 0 y 6 meses (al menos 2 al día)
q Entre 6 y 12 meses (al menos 3 a la semana)
q Niño mayor (al menos 2 a la semana)

n ENCOPRESIS: escape involuntario de


heces (>4 años)
q Retención de heces (grado de severidad)
Criterios diagnósticos

n Dos criterios (durante 2 meses):

q Menos de 3 deposiciones a la semana


q Al menos un episodio de incontinencia semanal
q Defecación dolorosa (heces duras) al menos 1
vez por semana
q Heces voluminosas en recto y/o fecalomas
palpables al menos 1 vez por semana
Causas de estreñimiento

IDIOPÁTICO o FUNCI0NAL (95%)


Secundario a lesiones anales
(fisura, estenosis, atresia, etc.)
Estreñimiento neurogénico
(parálisis cerebral infantil, trastornos de la medula espinal,
enfermedad de Hirschsprung, etc.)
Trastornos metabólicos y/o endocrinológicos
(hipotiroidismo, diabetes insípida, hipercalcemia, acidosis renal...)

Inducido por fármacos


(metilfenidato, fenitoína, antiácidos, codeína, etc.)
Musculatura e inervación intrínseca

Efecto inhibidor permanente


sobre la musculatura lisa
Mecanismo de continencia y defecación
BOLO
FECAL RETENCIÓN
DISTENSIÓN VOLUNTARIA
RECTAL
RECTO
Expulsión de las heces
(vaciamiento rectal)
Sensación de deseo

REFLEJOS DE LA Relajación voluntaria de


DEFECACIÓN esfínter anal externo

Ano-rectal (contracción rectal propulsora)


Anal inhibitorio (relajación del esfínter interno)
Anal excitador (contracción voluntaria del esfínter externo)
Aparato rectoesfinteriano
Defecación
Inicio del estreñimiento (2-4 años)

FISURA o DOLOR

CONTRACCIÓN
VOLUNTARIA DE LA
HECES DURAS MUSCULATURA ANAL

RETENCIÓN
crónica de las
ENCOPRESIS heces
(incontinencia)
Encopresis
Estreñimiento (motivo de consulta)

n Disminución de la emisión de heces


q Dolor…
q Estrías sanguinolentas (fisuras…)
n Dolor abdominal recurrente
n Falsa diarrea crónica
q Encopresis…
n Enuresis y/o ITUs
q Megarrecto (compresión de vías urinarias)
Estreñimiento (exploración clínica)
ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL:
Niño con buen estado nutricional,
n Anamnesis (ocasional versus crónico) sin abombamiento abdominal, con
estreñimiento después de un
q Antecedentes familiares (EH) y personales (quirúrgicos)
tiempo con tránsito normal
q Edad de inicio, aspecto de las heces (acintadas,…)
q Régimen de vida (escolarización, hospitalización, etc.)

q Alimentación (aporte de fibra, etc.)

n Examen físico
q Valoración nutricional

q Distensión abdominal, fecalomas…

q Sacro y región glútea: anomalías del raquis y/o fistulas…

n Tacto rectal sistemático


q Tono del esfínter normal/elevado (EH)

q Ampolla rectal llena/vacía (EH)

q Despeño diarreico posterior (EH)


Causas de estreñimiento

CAUSAS FUNCIONALES
- Las más frecuentes (95% de los casos)
- Examen clínico normal
- Ampolla rectal llena (tacto rectal)
- No exámenes complementarios

CAUSAS ORGÁNICAS
- Raras (5% de los casos)
- Investigar la Enfermedad de Hirschsprung (EH)
- Ampolla rectal vacía
- Exámenes complementarios (orientación clínica)
Estreñimiento (diagnóstico)
n Anamnesis y exploración clínica
q No pruebas complementarias…
q Hormonas tiroideas, electrolitos, calcio, urocultivo, etc.
n Radiografía simple de abdomen
q Retención fecal
q Alteraciones de la columna lumbosacra
n Manometría anorrectal
q Estreñimiento severo (descartar EH)
n Ausencia y/o anomalías de RAI…
n Enema de bario
q Estenosis zona aqangliónica
n Extensión de la estenosis…
n Biopsia rectal (confirmación diagnóstica)
q Ausencia de células ganglionares
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
(aganglionismo)
Ausencia congénita de
células ganglionares
del plexo mioentérico
y submucoso intestinal
(Auerbach/Meissner)

Segmento corto (80%): recto


Segmento ultracorto: anal
Segmento largo: >recto-sigma
EH colónica / EH intestinal

El segmento afectado
está constantemente
contraído, y al no
relajarse impide la
normal evacuación del
contenido intestinal
Obstrucción funcional
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
(1/ 5.000-10.000 RN)

n Obstrucción funcional (zona


agangliónica)
q Dilatación intestinal

proximal

n Herencia poligénica compleja


q RET, GDNF, EDNRB,…

n Asociaciones:
q EH aislada (70%)

q Cromosomopatías (sd. Down)

q Alteraciones sindrómicas
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
(clínica neonatal)

n Estreñimiento precoz
q Meconio >48 h (50%)

n Obstrucción intestinal
q Distensión, vómitos,…
q Atresia anal, estenosis
anal, íleo meconial,
atresia intestinal, etc.
n Enterocolitis
q Sepsis, perforación,…
q Presión intraluminal
q Perfusión disminuida
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
(diagnóstico)

n Radiología simple
q Distribución aérea anormal
q Recto Vacío
q Signos de obstrucción
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
(diagnóstico)
n Enema opaco
q Zona estrecha proximal
q Zona de transición (embudo)
q Zona dilatada
Zona ganglionar

Zona agangliónica
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
(diagnóstico)
n MANOMETRÍA RECTOANAL
q La distensión rectal provoca la
relajación del esfínter interno
(RIA) y la contracción del
externo
n EH: la presión del esfínter
interno no desciende y/o
aumenta…

n ESTUDIO HISTOLÓGICO
q Ausencia de células ganglionares
(plexos mientérico/submucoso)
q Hiperplasia colinérgica (aumento
de la actividad acetilcolinestara)
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
(tratamiento quirúrgico)
n ESFINTEROTOMIA
n DILATACIONES ANALES
n TOXINA BOTULÍNICA
q Segmento ultracorto

n RESECCION AGANGLIONAR

n ANASTOMOSIS ILEOANAL
q Colon aganglionar

n REINTERVENCIONES
q Zonas agangliónicas residuales

n CELULAS MADRE AUTÓLOGAS


(colonizar colon agangliónico)
Estreñimiento ocasional: Tratamiento

n Educación
q Mecanismo fisiopatológico (desdramatizar…)

n Medidas dietéticas
q Dieta rica en residuos (fibra)

n Medidas higiénicas
q Horas fijas
n Entre 5-10 minutos, 2 a 3 veces al día
n Reflejo gastrocólico (después de las comidas)
q Obedecer al “deseo de defecar”…

n FISURA ANAL (evitar sobreinfección)


q Baños antisépticos, limpieza después de cada deposición
q Cremas cicatrizantes, corticoides tópicos, etc.

n LAXANTES (lubricantes u osmóticos)


Estreñimiento crónico (tratamiento)
n Educación
n Dieta rica en residuos
n Medidas higiénicas
n Desimpactación (recuperar tono recto-anal)
n Enemas: 3-5ml/kg/12 h (3-5 días)
q fosfatos hipertónicos
q Aceite mineral (megacolon)
n Polietilenglicol oral: 1-1,5 g/kg/24 h (3 días)
n Supositorios de glicerina (NO SIRVEN)
n Desimpactación manual bajo anestesia (excepcional)
n Evitar acumulación de heces (recto vacío…)
n Dieta rica en residuos
n Defecación regular (deposiciones diarias)
n Laxantes (3 meses…)
LAXANTES
Compuesto Nombre comercial Dosis
LUBRICANTES
Parafina líquida (>6 meses) Hodernal© (5ml/4g) 1-3ml/kg/día

OSMÓTICOS
Lactulosa Duphalac© (200cc) 1-2ml/kg/día

Lactitiol Emportal© (sobre,10g) 0,25g/kg/día


ESTIMULANTES
Fósforo, magnesio Eupeptina© (polvo) 2,5-5ml/12 h (<1año)
10ml/8 h (1-5 años)

Bisacodilo Dulco-Laxo© (10mg) ½-1 supositorio/día


FIBRA DIETÉTICA (polisacáridos)

n INSOLUBLES n FRUTAS
q Celulosa
q Hemicelulosa
q Lignina n FRUTOS SECOS

n SOLUBLES n VERDURAS
q Gomas
q Mucílagos
q Pectinas n LEGUMBRES
q Lactulosa
n CEREALES
Fibra dietética

n INSOLUBLES
q Retención de agua

q Aumento del volumen fecal

q EFECTO LAXANTE

n SOLUBLES
q Retraso del vaciado gástrico
n Disminución de los niveles de colesterol y glucosa
q Fermentación (flora del colon)
n Desarrollo de la flora intestinal
n Ácidos grasos (aporte energético)
n Motilidad del colon
Fibra dietética y ESTREÑIMIENTO

n Aumenta la masa fecal y la frecuencia de


las deposiciones

n Aumenta la proliferación bacteriana y


estimula la motilidad intestinal

n FAVORECE LA DEFECACIÓN
EXCESO DE FIBRA DIETÉTICA
(American Health Fundation: edad en años + 5 g/día)

n Disminución de biodisponibilidad
q Proteínas
q Micronutrientes (Ca, P, Mg, Fe, Zn, etc.)
n Aporte energético deficiente
n Molestias abdominales (...)
n Alteración del crecimiento

n PRECAUCIONES:
q Dieta variada
q Ingesta de agua
q Cantidad regulada