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Trastornos del Comportamiento

Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez

El cuadro clínico se caracteriza por signos de pobreza en el desarrollo emocional y


somático, aparición antes de los 5 años y motivados por una falta de cuidados
imprescindibles.

Estos niños presentan un déficit de respuestas apropiadas a la edad así como


conductas de apatía, mirada fija (sin objetivo, perdida), llanto débil, hipotonía,
prensión débil, escasa motilidad espontánea, sueño excesivo y falta de interés por el
entorno. Su escaso desarrollo ponderal es llamativo. Es patognomónico la
reversibilidad del cuadro clínico con los cuidados adecuados, excepto en los casos de
abandono extremo. La sintomatología asociada principal es la propia de la
malnutrición. La edad de comienzo es antes de los 5 años.

El diagnóstico del trastorno de la vinculación puede hacerse muy precozmente, en el


primer mes de vida.

Con un tratamiento de estimulación apropiado y reestablecido el cuidado afectuoso,


las complicaciones psicológicas pueden ser muy limitadas. Son de gran importancia
los factores predisponentes, generalmente sociopatías. En relación con el cuidador
(madre o sustituto materno), pueden influir la depresión grave, el aislamiento de la
persona cuidadora, las obsesiones de la infancia, deprivación afectiva de la madre
durante su infancia y falta de oportunidades para aprender la conducta materna
básica. Por parte del niño, suele tratarse de niños "difíciles", nervioso e irritable o, por
el contrario, excesivamente tranquilo". Otras veces es la falta de contacto físico,
cuerpo a cuerpo, durante los primeros días de vida, bien por separaciones precoces
del niño de su cuidador adulto o por necesidades médicas (incubadora, UCI).

Destacan dos cuadros clásicos: el hospitalismo y la depresión anaclítica, que en la


actualidad son extremadamente raros.

Diagnóstico diferencial. Debe hacerse con: la deficiencia o discapacidad psíquica, los


trastornos generalizados del desarrollo (en el cual se incluyen el trastorno autístico, el
síndrome de Rett, trastorno desintegrativo infantil y la enfermedad de Asperger); el
déficit neurosensorial grave, como sordera o ceguera y trastornos mayores del SNC;
la enfermedad somática crónica grave; el hipocrecimiento psicosocial y el síndrome
de falta de medro.

Mutismo selectivo

También conocido como mutismo electivo, se caracteriza por la incapacidad


persistente de hablar en situaciones sociales específicas (por ejemplo, en la escuela,
con compañeros de juegos, con determinados adultos), poseyendo el niño la
capacidad de hablar y comprender el lenguaje hablado y utilizar la capacidad de
comunicación verbal con soltura en otras situaciones. Estos niños habitualmente se
hacen entender mediante gestos y signos de afirmación y negación o utilizando
monosílabos y expresiones muy cortas, con voz monótona o alterada. La
sintomatología asociada es de timidez excesiva, aislamiento social y retraimiento
persistente. Puede existir un grave deterioro de las actividades social y escolar. La
edad de comienzo habitualmente es antes de los 5 años, siendo la incidencia mayor
en niños que en niñas, de duración muy variable.

Factores predisponentes: la sobreprotección materna, las emigraciones y


hospitalizaciones (especialmente antes de los 3 años). El diagnóstico diferencial
deberá hacerse con los trastornos de la comunicación; con la falta de conocimiento
del idioma (caso de niños inmigrantes); con los trastornos generalizados del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, o retraso mental grave. El
tratamiento será fundamentalmente preventivo, modificaciones del entorno del niño
(terapia familiar) y, a veces, medicación antidepresiva.

Trastorno de ansiedad por separación

El síntoma esencial de este trastorno es un elevado estado de ansiedad, que


manifiesta el niño al separarse de las personas del hogar o del círculo familiar. El niño
rechaza pasar la noche en casa de amigos, ir a colonias o acudir a la escuela: es la
mal llamada fobia a la escuela o fobia escolar. Se suelen asociar miedos: a los
animales, a la oscuridad, a la noche. En cuanto a la edad de comienzo, parecen
existir dos puntos de máxima incidencia: al empezar la escolaridad y en el comienzo
de la adolescencia. La forma extrema parece iniciarse en torno a los 11-12 años,
manifestada en forma de rechazo escolar. Existen períodos de exacerbación y de
remisión, según influya el ambiente.

Como factores desencadenantes destaca el estrés debido a una pérdida real o


simbólica: la enfermedad o muerte de un familiar, discusiones familiares, separación
matrimonial y cambios de escuela o de domicilio. Se trata casi siempre de familias
que conceden gran importancia al vínculo entre sus miembros y al cuidado de la
descendencia (familias fusionadas).

El diagnóstico diferencial deberá hacerse con: cierto grado de "ansiedad por


separación" en la primera infancia, normal en los niños pequeños (en la entrada a la
guardería o parvulario, etc.); los miedos normales según edad del niño, el rechazo
escolar o fobia escolar verdadera; el trastorno por ansiedad excesiva y el trastorno
por evitación; el trastorno profundo del desarrollo y la esquizofrenia; la depresión
mayor de la infancia; El tratamiento está encaminado a cambiar la dinámica familiar,
mediante terapia familiar y técnicas conductuales de reforzamiento de conductas
deseables y extinción de las indeseables La farmacología ayuda mediante
tranquilizantes, ansiolíticos y quizá algún antidepresivo.

Trastorno de movimientos estereotipados

Consiste en conductas impulsivas y repetitivas que no tienen una base funcional, ni


finalidad constructiva ni un propósito socialmente aceptable. El cuadro clínico es muy
diverso y presenta distintas manifestaciones: balanceo corporal (body rocking),
rotaciones de la cabeza (head rolling), cabezazos (head banging), golpear o morder
partes del propio cuerpo (como, por ejemplo, la onicofagia: morderse las uñas),
rascarse y hacerse heridas en la piel, rechinar los dientes (bruxismo), manipulaciones
corporales (p. ej., hurgarse la nariz constantemente o succión del pulgar),
hiperventilación y tragarse el aire (aerofagia) , provocarse eructos, etc. El carácter
repetitivo de estos actos los asemeja a los tics e incluso han sido denominados "tics
de hábito". Se diferencian por aparecer más precozmente, carácter menos brusco,
requerir cierta preparación y situación; la complacencia del niño es evidente, siendo
movimientos voluntarios no espasmódicos. Son variantes clínicas: balanceamiento de
todo el cuerpo; golpes con la cabeza (offensa capiti en la medicina clásica);
rotaciones de cabeza, también llamados espasmus nutans y que se acompañan de
nistagmo en un 60% de los casos. Estos movimientos estereotipados son frecuentes
en niños completamente normales, con antecedentes familiares de las mismas
estereotipias, y que son simples hábitos inconscientes u actos autoestimuladores. De-
ben distinguirse del retraso mental, trastornos generalizados del desarrollo y niños
que padecen inadecuada estimulación social o carencia afectiva. El tratamiento en
muchos casos no precisa más que tranquilizar a los padres sobre la benignidad del
proceso. A veces puede ser a base de ligeros ansiolíticos. lmpregnar con sustancias
repelentes las uñas para evitar que se muerdan puede dar buenos resultados. En
casos extremos estarían indicados los fármacos antidepresivos.

Trastornos del estado de ánimo

La sintomatología esencial de este grupo consiste en una alteración del humor o


estado de ánimo (distimia) que se acompaña de un síndrome depresivo o maníaco. El
estado de ánimo corresponde a una situación emocional permanente que colorea
por completo la vida psíquica, tanto en el sentido de la depresión como de la euforia
(maníaca). Interesa aquí únicamente el trastorno depresivo, que puede presentarse
en cualquier edad, incluido el lactante, aunque se manifiesta en toda su amplitud en
la etapa adolescente.

Hay que considerar tres situaciones: a) humor depresivo, que es el componente


desvalorizador llevado sobre sí mismo y puede representar una señal de alarma; b)
aburrimiento, que se acompaña habitualmente de inhibición afectiva, motriz e
intelectual, y puede interpretarse como una defensa frente a la depresión; c)
morosidad, que implica lentitudy demora en las actividades, sin aparente energía
para realizarlas. Estas manifestaciones afectivas, que configuran el denominado
"estado depresivo del adolescente" y que están prácticamente presentes en todos los
jóvenes, en menor o mayor grado, deben ser consideradas más como un signo de
alarma o de defensa frente a la depresión que como estados depresivos propiamente
dichos.

En la práctica pediátrica, el mayor porcentaje de estados depresivos son reactivos al


ambiente: depresiones por exigencias excesivas; depresiones de descarga, después
de una sobrecarga o pérdida de un ser querido. Sólo merece ser llamada depresión
la que tiene cierta duración y cierta importancia. En el núcleo de toda depresión
existe un sentimiento de pérdida interna, experiencia real o simbólica de haber
perdido un objeto querido.

Indicadores de riesgo de suicidio.

En la actualidad en los países desarrollados el suicidio es la segunda causa de muerte


en la adolescencia.
Las chicas son más precoces en sus intentos de suicidio y los inician entre los 8 y 14
años, consumándose en muy pocos casos. Por el contrario, los varones los inician
más tarde, hacia los 15 años, pero la mayoría se consuman.

Están implicados complejos factores, como los genéticos, patología psiquiátrica,


características de la interacción familiar, patrones sociales y culturales. Los factores
de riesgo en el medio familiar son los condicionantes más próximos y sobre los cuales
el pediatra puede tener alguna ascendencia (conflictividad, desestructuración y desor-
ganización de la familia), junto con las alteraciones de la interacción de sus
miembros. Aproximadamente el 50 por ciento de los niños que cometen un intento
de suicidio refieren una situación conflictiva en su familia, de la cual el niño se siente
muchas veces responsable. La falta de apoyo emocional y personal por parte de la
familia es claramente manifiesta en la gran mayoría de los niños que intentan
suicidarse. Asimismo, la falta de la figura del padre es fundamental en el desarrollo
de las conductas suicidas del adolescente. La depresión mayor es uno de los
trastornos afectivos más frecuentemente asociados al suicidio. Si, además, se suma
un trastorno de déficit de atención con hiperictividad, abuso de drogas u otros
trastornos de conducta, el riesgo de consumar el suicidio aumenta.

Trastornos de ansiedad.

El niño acostumbra a ser una persona ansiosa por naturaleza, aunque esta actitud
expectante puede constituir un auténtico trastorno cuando la angustia es el síntoma
predominante y repercute en el ajuste psicosocial. En síntesis, la ansiedad
(etimológicamente: incomodidad) se relaciona con el componente psíquico, mientras
que la angustia (etimológicamente: estrechez), con el componente orgánico del
estado emocional.

Trastornos adaptativos

La sintomatología esencial consiste en una reacción desmesurada o no adaptada


ante un estrés psicosocial identificable, y que se presenta dentro de los tres meses
siguientes a la aparición del estrés. Estos trastornos de adaptación se caracterizan
porquue pueden ocasionar dificultades en el funcionamiento social y escolar del niño
y porque los síntomas son excesivos respecto la reacción normal o esperable frente
al estrés. En el diagnóstico hay que tener en cuenta que los trastornos adaptativos
pueden presentarse con un cuadro predominantemente depresivo, con actitudes de
tristeza, llanto y desesperanza, o bien con unas características fundamentalmente
ansiosas, con el consiguiente nerviosismo, inquietud y ánimo preocupado, o tratarse
de una mezcla de ambos estados: depresión y ansiedad. También pueden
manifestarse por alteraciones intensas de la conducta, así como situaciones en las
que predominan reacciones emocionales tempestuosas, como brotes de mal genio
(rabietas) y repentinas fugas del hogar. Otras veces predominan síntomas físicos:
cansancio, cefaleas, lumbalgias u otras molestias o dolores, y los casos que
únicamente se manifiestan por una inhibición o retraimiento social. El diagnóstico se
hace frecuentemente en la adolescencia. Al poder intervenir en los factores
desencadenantes se consigue limitar la escalada sintomática en la cual entran
algunos jóvenes. Existen casos en los que coexiste un trastorno de adaptación con
otros cuadros psiquiátricos. Aunque la mayoría de los casos evolucionan
favorablemente, algunos se dirigen a otras patologías, como son los trastornos de
personalidad, los trastornos del estado de ánimo y la esquizofrenia. El tratamiento se
hace con sesiones de terapia familiar y/o psicoterapia individual, con el apoyo
puntual de medicación según la sintomatología que presente el niño.

Trastornos de la personalidad

Se trata de rasgos y conductas inflexibles y desadaptativas que causan una


incapacidad funcional significativa o una perturbación subjetiva en la vida del niño o
adolescente. Son, pues, otros escalones patológicos superiores a los trastornos de
adaptación citados anteriormente.

Trastorno antisocial.

Comienza generalmente en la niñez y en la adolescencia temprana (de los 10 a los


13 años de edad). y en sus primeras manifestaciones a menudo se confunde con el
déficit de atención con hiperactividad. El diagnóstico se basa en la observancia de sus
peculiares comportamientos: estos niños tienden a ser intranquilos, pelean con
frecuencia y a veces incurren en conductas delictivas. Están predispuestos al abuso de
sustancias y padecen con frecuencia un alcoholismo precoz. Muestran antecedentes
de problemas escolares, con abundantes castigos disciplinarios y son frecuentes los
cambios repetidos de una institución escolar a otra. Son típicos los problemas de
conducta en el aula, discusiones habituales con el profesor o con los compañeros,
ausentismo injustificado (novillos, fugas, vagabundeo), bajo rendimiento académico y
proclividad a ser expulsados de clase o de la escuela. Asimismo, también es común
una historia de escapadas del hogar, durmiendo en casa de amigos o en la calle
durante una o más noches. Al llegar a la etapa adolescente, son vistos como
personas poco fiables, que acostumbran a faltar o abandonar sus actividades en
cualquier momento, y tienen dificultades en aceptar las críticas o los consejos de los
demás.

Es habitual que no terminen sus estudios. Tienden a comenzar su actividad sexual de


manera precoz y promiscua y no tardan en incurrir en conductas ilegales. Es más
frecuente en varones. El tratamiento es difícil y debe hacerse a cargo de
profesionales especializados en estos problemas que cuentan con el respaldo de
instituciones con experiencia.

Trastorno límite (borderline).

Esta otra entidad dentro de los trastornos de personalidad se diagnostica en la


actualidad con mayor frecuencia que en épocas pasadas. Anteriormente, además, en
la clínica psiquiátrica infanto- juvenil se confundía con formas que recordaban la
esquizofrenia (pseudoneuróticas). En realidad, estudios de seguimiento prospectivo
han demostrado que estos pacientes jóvenes muy raramente presentaban cuadros
psicóticos prolongados y excepcionalmente tenían una evolución crónica. Se
comprueba una persistente alteración de la identidad con incertidumbre respecto a la
autoimagen, la orientación sexual, los objetivos a largo plazo, la elección de carrera,
el tipo de amigos o los valores a adoptar. A menudo presentan sentimientos de vacío
o aburrimiento. Por lo general, las relaciones interpersonales son inestables, intensas
y, al mismo tiempo, cambiantes. Hay dificultad para tolerar la soledad. Cambian
rápidamente de estado de ánimo, pasando de la euforia a la depresión y a la an-
siedad, durante pocas horas o pocos días. Tienden a la irritabilidad y a la agresividad.
El abuso de sustancias, la promiscuidad sexual y las conductas de riesgo o claramente
suicidas, son bastante habituales. Tiene mayor frecuencia en las chicas. La sin-
tomatología tiende a decrecer con el paso del tiempo en el adolescente no
problemático, y a aumentar en aquellos que están consolidando un trastorno límite
de personalidad. El tratamiento es similar al del trastorno antisocial.

Trastorno de la identidad sexual

Sucede aquí un persistente malestar e inadecuación en un niño/a respecto a su sexo


anatómico y el deseo de ser, o afirmar ser, del otro sexo. Tiene un rechazo a los
atributos anatómicos propios y una alteración profunda del sentido normal de su
género. Además de las manifestaciones conocidas pueden predominar los síntomas
asociados como fobias y pesadillas nocturnas. La edad de comienzo en las 3/4 partes
de los niños varones que se travisten es antes de los 4 años; el juego con las
muñecas empieza en el mismo período. El curso viene determinado por el ostracismo
y el conflicto social, evidente a los 7-8 años en los niños; mientras que las niñas
renuncian antes a sus manifestaciones masculinoides; la mayoría de los niños son
conscientes de su orientación homosexual durante la adolescencia. Los factores
predisponentes suelen ser de índole familiar. Una relación excesivamente estrecha, in-
tensa y prolongada entre el niño varón y la madre, y la ausencia relativa del padre
durante los primeros años de la vida, pueden contribuir a la adopción de una
identidad femenina. El diagnóstico diferencial debe considerar a los niños cuya
conducta simplemente no encaja dentro del estereotipo cultural de masculinidad o
feminidad, es decir, no debe valorarse el simple amaneramiento. Las anormalidades
físicas de los órganos sexuales casi nunca están asociadas con trastornos de la
identidad sexual. El eventual tratamiento requiere psicoterapia fundamentalmente
conductual. Es muy importante que el niño tenga un modelo padre-madre válido.

Trastornos del control de los impulsos

Hay unos rasgos básicos en estos trastornos: fracaso en resistir un impulso


(compulsión); tentación a llevar a cabo algún acto que es peligroso para el niño o
para los demás; puede existir, o no, resistencia consciente al impulso; el acto puede,
o no, ser premeditado y planificado; sensación creciente de tensión antes de cometer
el acto; experiencia de placer, gratificación o de alivio en el momento de llevar a
cabo el acto. Las entidades más representativas de compulsividad son: juego
patológico, cleptomanía, piromanía y tricotilomanía. El tratamiento será psicoterápico
y, en ocasiones, farmacológico.

Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador

En un mismo apartado, en el DSM-IV- TR se juntan entidades clínicas aparentemente


distintas pero que, en la práctica paidopsiquiátrica, pueden concluir en las mismas
anómalas consecuencias. Por un lado, está el trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH), y, por otro se incluyen otras dos entidades: el trastorno de
conducta o disocial y el trastorno negativista desafiante.

Trastorno de conducta.

Existe un patrón persistente de conducta (que dura seis meses, como mínimo), en el
que se violan los derechos básicos de los demás y las normas sociales apropiadas a la
edad. Este patrón de conducta se da en casa, la escuela, con los compañeros o en la
comunidad. Son trastornos de conducta más serios que las típicas picardías o
travesuras de los niños y adolescentes. En función de la edad de inicio, se pueden
establecer dos subtipos: tipo de inicio infantil, cuando el trastorno de conducta
aparece antes de los 10 años de edad y tipo de inicio adolescente cuando aparece
pasada esta edad. Según la gravedad del trastorno y los daños que cause se divide
en: leve, moderado y grave. El cuadro es llamativo y fácil de identificar (agresiones
físicas, conductas destructivas, robos, atracos, violación y, en algunos casos,
homicidio). El robo encubierto es frecuente. Las mentiras y las trampas en los juegos
y en las actividades académicas son una constante. Es frecuente que hagan novillos y
se escapen de casa. Como sintomatología asociada se puede observar un uso
habitual de tabaco, bebidas alcohólicas u otras drogas, y una conducta sexual de
comienzo muy temprano en relación al grupo de niños de su medio. El niño que
presenta este trastorno de conducta tiene una baja autoestima, aunque pueda dar
una imagen de "dureza". Son rasgos frecuentes, la baja tolerancia a la frustración, la
irritabilidad, el temperamento irascible y la temeridad. Son frecuentes los síntomas de
ansiedad y depresión, que pueden justificar diagnósticos adicionales. El diagnostico
diferencial deberá hacerse fundamentalmente con el trastorno antisocial de la
personalidad, con el trastorno de negativismo desafiante y con el trastorno por défi-
cit de atención con hiperactividad. Se consideran factores predisponentes los
antecedentes por trastorno por déficit de atención con hiperactividad, o trastorno de
negativismo desafiante, el rechazo de los padres, la educación inconsistente con
disciplina excesivamente rigurosa, la vida en una institución de acogida desde la más
temprana edad, los cambios frecuentes de las figuras parentales (padres adoptivos,
parientes o padres ocasionales), la ausencia del padre o su dependencia alcohólica,
padres que sufren trastorno antisocial de la personalidad y la asociación a grupos
marginales y delincuentes. El tratamiento tiene una fundamental vertiente preventiva
en la que han de emplazarse todas las instituciones sociales, insistiendo en la defensa
y apoyo de la familia, potenciando sus vínculos de unión y sus valores como
estructura estable de convivencia. Cuando el trastorno de conducta se está
consolidando, la red de apoyo de la asistencia social tiene un importante papel
complementándose con sesiones de terapia familiar, conductual o humanística. El
tratamiento farmacológico intenta controlar los accesos de agresividad.

Trastorno negativista desafiante.

Está configurado por un comportamiento de desobediencia, conducta negativista y


oposición provocativa a las figuras que representen autoridad (padres, monitores,
educadores). Estos niños o adolescentes utilizan el negativismo, la obstinación, la
pérdida de tiempo, la dilación y la resistencia pasiva como instrumentos contra la
autoridad externa. El trastorno suele provocar más angustia en los que rodean al
negativista que en el propio interesado. La edad de comienzo acostumbra a ser antes
de los 8 años y no es habitual pasada la adolescencia temprana (de 10 a 13 años);
los primeros síntomas emergen en el hogar pero, con el tiempo, se hacen evidentes
en otros lugares. El curso es crónico por lo general y persiste durante años, incluso
en la edad adulta. En una significativa pro- porción de casos esta entidad se
manifiesta como un antecedente en el desarrollo de un trastorno de conducta.
Algunos estudios sugieren que las madres con trastorno depresivo tienen mayor
probabilidad de tener hijos con negativismo desafiante, y también se ha visto que
este trastorno es más común en familias con serias desavenencias maritales. El
diagnóstico diferencial tendrá en cuenta el trastorno de conducta (cuando estén
presentes una evidente trasgresión de las reglas sociales: vagabundeo, robo,
agresión física); con el déficit de atención con hiperactividad; con los trastornos de
los estados de ánimo; con el retraso mental y las psicosis. El tratamiento se basará
fundamentalmente en la psicoterapia con ayuda farmacológica.

Trastornos del aprendizaje

También conocidos bajo la denominación de trastornos de las habilidades


académicas -que engloba los trastornos de lectura, escritura y cálculo aritmético-, su
inclusión en la clasificación de trastornos mentales es motivo de controversia, puesto
que algunos niños con estos trastornos no presentan otros signos psicopatológicos y
la detección y tratamiento de la categoría más común -el trastorno de la lectura, por
ejemplo- podría tener lugar principalmente en la escuela.

Trastorno de la lectura o dislexia.

El cuadro clínico está constituido por la dificultad para reconocer las palabras y
comprender el texto que se intenta leer. El niño acostumbra a tener una capacidad
intelectual normal, pero su habilidad para la lectura está por debajo de ella. El
espacio bidimensional que alberga el mundo artificial de los símbolos gráficos, las
letras, se hace incomprensible y no acierta en la orientación hacia arriba o hacia
abajo, hacia la derecha o hacia la izquierda, de determinada letra o palabra. El
diagnóstico se establecerá mediante la práctica de pruebas de inteligencia con
subtests verbales. Como sintomatología asociada aparecen dificultades en el
lenguaje, en la secuencia o ritmo adecuado de las palabras, dificultad en la
discriminación de sonidos (por ejemplo, en el dictado), desorientación temporal
espacial, y frecuentemente es ambidiestro o zurdo, pudiendo presentar signos
neurológicos menores, como mala coordinación de movimientos o agnosia digital,
especialmente los niños más pequeños. La edad de aparición coincide con la etapa
escolar del aprendizaje de la lecto-escritura, pero se precisa una persistencia del tras-
torno para efectuar el diagnóstico. Los antecedentes familiares son habituales. En
realidad, la dislexia es hereditaria, particularmente en lo que concierne a la línea
materna, incluso se cree que el gen responsable se halla en una determinada sección
del cromosoma 6. Las complicaciones derivadas son las relacionadas con el fracaso
escolar. El diagnóstico diferencial distinguirá la deficiencia mental; la enseñanza
inadecuada, comprobando que en la misma escuela hay otros niños con dificulta- des
similares; y las anomalías visuales o auditivas. El tratamiento pasa por adecuados
programas psicopedagógicos de reeducación en el campo de la pedagogía
terapéutica, con cuadernos de ejercicios de diferentes niveles de dificultad en la lecto-
escritura. Ha sido preconizado el uso de ordenadores para superar estos trastornos.
A nivel farmacológico puede ensayar-se el piracetam.
Trastorno de la expresión escrita o disgrafía.

El diagnóstico se hace solamente si este déficit en la escritura interfiere de forma


significativa en el rendimiento académico o en las actividades de la vida cotidiana. En
casos marcados, el trastorno aparece hacia los siete años, y en los menos graves no
se hace evidente hasta los diez años e incluso más tarde. El tratamiento es similar al
indicado para el trastorno en la lectura.

Trastorno del cálculo o discalculia.

El síntoma esencial es una deficiencia significativa en el desarrollo de las habilidades


aritméticas o de cálculo matemático. Al igual que la dislexia, tiene su origen en el
desconocimiento por el niño de la noción de orientación espacial, ya que las cifras,
como las letras, tienen una orientación direccional en el espacio, variando el valor de
una misma cifra según su posición. El rendimiento escolar es inferior a su capacidad
intelectual. El diagnóstico se hace con pruebas de inteligencia que contengan
"subtests" de aritmética. La edad de aparición puede ser ya en el parvulario: tardan
en aprender las primeras cifras, cuentan más adelante con la ayuda de dedos, fichas
o palitos y algunos presentan precozmente dificultades en el manejo de los dedos. La
discalculia asociada a trastornos de la organización espacial suele ser de aparición
más tardía. Los factores predisponentes pueden ser de orden afectivo, en niños con
problemas emocionales y dificultades de comunicación. El diagnóstico diferencial es
similar al indicado en la dislexia como, asimismo, el tratamiento.

Trastorno de las habilidades motoras

Hay niños que presentan una "pereza" en el desarrollo cronológico esperable por la
edad en la aparición de sus habilidades motrices. Son niños que, ya de bebés, son
lentos, torpes y patosos en sus movimientos, al mismo tiempo que se muestran rápi-
dos, vivaces y expresivos en su interrelación con el entorno. A medida que crecen y
empiezan a andar, tropiezan con frecuencia, se les caen las cosas y rompen todo lo
que tocan (son los maldresés de la literatura francesa), siendo la entidad más
conocida la que afecta a la maduración de la capacidad de coordinación.

Trastorno del desarrollo de la coordinación.

Consiste en un notable déficit en el desarrollo de la coordinación motora que no


puede ser explicado por causa de un retraso mental y que no se debe a ningún
trastorno físico conocido. En los niños pequeños se puede observar torpeza motora
en los hábitos motrices básicos: atarse los zapatos, abotonarse la camisa o
abrocharse los pantalones. Mientras que los niños mayores presentan dificultades en
di- versas actividades motrices: manipulación de rompecabezas, construcciones,
juegos de pelota, dibujo y escritura. Como sintomatología asociada, pueden aparecer
trastornos en el área de la comunicación (véase a continuación), como es el caso del
trastorno fonológico (trastorno del desarrollo en la articulación de los sonidos) y los
trastornos del lenguaje de tipo expresivo y receptivo-expresivo. Tratamiento: técnicas
de psicomotricidad (ejercicios de relajación, coordinación de movimientos), con el
apoyo logopédico.
Trastornos de la comunicación

Se incluyen cuatro situaciones que perturban la correcta comunicación del niño a


través del lenguaje hablado y que pueden interferir en su aprendizaje escolar y en su
proceso de sociabilización:

- Trastorno del lenguaje expresivo. Estos niños parecen comprender el


lenguaje, pero no pueden expresarse en palabras. La articulación de las pocas
palabras que dicen es inmadura en los sonidos más difíciles: t, r, s, z, y, 1, que
son omitidos o sustituidos por otros. Las palabras más antiguas parecen
olvidarse cuando son aprendidas otras nuevas; el niño utiliza estructuras
gramaticales por debajo del nivel correspondiente a su edad (vocabulario
restringido, frases muy cortas, incluso a los 4 años). Hay asociados a veces
otros retrasos del desarrollo y del aprendizaje, especialmente en las tareas
que afectan a las habilidades perceptivas o de reconocimiento y reproducción
de secuencias de símbolos o ritmos. La incidencia es de 1 cada 1.000 niños.
Los antecedentes familiares de trastornos en la articulación del lenguaje y
otros específicos del desarrollo son comunes. El diagnóstico diferencial deberá
hacerse con: el trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo; el trastorno
fonológico; el retraso mental; el déficit auditivo; los trastornos generalizados
del desarrollo (trastorno autístico y otros) y la afasia adquirida. El tratamiento
consistirá en programas de estimulación del lenguaje, a base de sesiones de
logopedia y ortofonía.

- Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo. Su cuadro está


representado por una deficiencia en la comprensión y en la expresión verbal
del lenguaje. Estos niños presentan dificultades en la percepción sensorial o
reconocimiento de los símbolos auditivos (sonidos), o de los símbolos visuales
(dibujos); en la integración de símbolos, o sea, la habilidad para relacionar los
símbolos auditivos o visuales, como, por ejemplo, reconocer que un zapato y
un calcetín están relacionados en algún sentido. Asociados pueden existir
hipoacusia parcial para los tonos puros, resistencia a la activación auditiva e
incapacidad para localizar las fuentes de sonido; a menudo, retraso moderado
en el desarrollo de las actividades motoras y, casi siempre, dificultades para
leer y deletrear. La incidencia de este trastorno parece ser de 1 entre 2.000
niños. Conviene establecer el diagnóstico diferencial con las mismas entidades
citadas en el trastorno previo. El tratamiento también cae en el campo
logopédico-ortofónico.

- Trastorno fonológico. Esta alteración consiste en dificultad para desarrollar


articulaciones de los sonidos que se adquieren tardíamente, como: ñ, 1, r, ch,
y manifiesta omisiones o sustituciones de estos sonidos, dando la impresión
de "una conversación de bebé" pero el vocabulario y la gramática están
dentro de la normalidad adecuada para la edad. Pueden existir dificultades
moderadas en la lectura. La incidencia es doble en los niños varones y suelen
existir antecedentes familiares. Hay que diferenciarlo de otras alteraciones de
la comunicación. El tratamiento es a base de programas de estimulación del
lenguaje.

- Tartamudeo. Es un trastorno de la comunicación que también se conoce por


disfemia o espasmofemia, que se manifiesta por repeticiones frecuentes de
palabras, prolongaciones de sonidos, sílabas o palabras, frecuentes pausas o
titubeos que interrumpen la fluidez del lenguaje. La intensidad varía según las
circunstancias ambientales (entrevistas, exámenes orales). La sintomatología
asociada es bien conocida: el temor anticipatorio del tartamudo, con evitación
de sonidos particulares como determinadas palabras de difícil pronunciación o
situaciones donde el tartamudeo se prevé, así como parpadeo, tics, temblores
de los labios o de la mandíbula, o sacudidas de la cabeza. La edad de
comienzo es habitualmente antes de los 12 años, con picos de máxima
incidencia de comienzo entre los 2 y 3 años (en esta franja de edad se conoce
como "tartamudeo fisiológico") y entre los 5 y 7. Hasta un 80% de los casos
se recuperan espontáneamente, en especial si son leves, mientras que otros
tienden a la cronicidad, con períodos de remisión y de exacerbaciones. Los
antecedentes familiares no son raros. Los trastornos de lateralización (zurdos
y dominancia cruzada) son frecuentes. El tratamiento se basará en la
logopedia, técnicas de relajación, control de movimientos respiratorios y la
utilización de algún fármaco ansiolítico (tipo diazepam), aunque en las formas
leves es suficiente con tranquilizar al niño y familia.

Trastornos generalizados del desarrollo

Se caracterizan por una perturbación grave y generalizada de varias áreas del


desarrollo madurativo del niño, como las habilidades para la interacción social, las
habilidades para la comunicación o la presencia de comportamientos, intereses o
actividades estereotipadas. Este apartado incluye:

- Trastorno autista. A menudo el trastorno autista es denominado autismo


infantil precoz, autismo infantil o autismo de Kanner. Las características
diagnósticas se pueden resumir en 14 puntos. Si el niño presenta 7 puede
efectuarse con seguridad el diagnóstico de autismo: 1) gran dificultad en
mezclarse y jugar con otros niños; 2) se comporta como si fuera sordo; 3)
gran resistencia a cualquier aprendizaje; 4) ningún miedo a peligros reales; 5)
se resiste a los cambios de rutina; 6) prefiere indicar sus necesidades a través
de gestos; 7) ríe fuera de lugar y sin motivos aparentes (también llantos sin
causa evidente); 8) no realiza los abrazos afectuosos propios de un niño; 9)
derrocha una actividad física exagerada (sin noción del peligro real); 10) falta
de contacto con la mirada (eye contact); 11) apego inadecuado a un objeto
determinado o a varios objetos; 12) atracción por los juguetes que tienen
piezas giratorias; 13)juegos excéntricos prolongados y repetitivos, y 14)
comportamiento siempre distante y reservado. En el diagnóstico de trastorno
autista, el DSM-IV- TR define con precisión que la alteración debe
manifestarse antes de los 3 años de edad. En la mayor parte de los casos
existe una deficiencia mental (con un CI que va de 35 a SO). El diagnóstico
diferencial se hará básicamente con los otros trastornos generalizados del
desarrollo. El tratamiento es arduo, basado en técnicas psicopedagógicas, con
el apoyo de las sesiones de terapia familiar, y la ayuda de fármacos
(risperidona).

- Trastorno de Rett. La característica esencial es la presentación de múltiples


déficit específicos tras un período de funcionamiento normal después del
nacimiento. Estos niños muestran un período prenatal y perinatal
aparentemente normal, lo mismo que el desarrollo psicomotor durante los
primeros 5 meses de vida. En el nacimiento el perímetro craneal también se
sitúa dentro de los límites normales pero, entre los 5 y los 48 meses de edad,
el crecimiento craneal se desacelera. Entre los 5 y 30 meses de edad se
produce una pérdida de habilidades manuales intencionales previamente
adquiridas, con la eclosión de unos característicos movimientos manuales
estereotipados, que semejan escribir, golpeteo de los dedos sobre la mesa o
lavarse las manos. Progresivamente aparecen alteraciones de la coordina- ción
de la marcha y de los movimientos del tronco, conjuntamente con una grave
alteración del desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo. Sólo ha sido
diagnosticado en mujeres.

- Trastorno desintegrativo infantil. En esta entidad se aprecia en múltiples


áreas de actividad del niño una marcada regresión tras un período de por lo
menos 2 años de desarrollo aparentemente normal. El niño experimenta una
pérdida significativa de habilidades adquiridas anteriormente, por lo menos en
dos de las siguientes áreas: lenguaje expresivo o receptivo; habilidades
sociales o comportamiento adaptativo; control intestinal o vesical; juego y
habilidades motoras. Una vez instaurado plenamente el cuadro clínico, éste se
asemeja al trastorno autista. El tratamiento es, básicamente, rehabilitador.

- Trastorno de Asperger. Presenta una alteración grave y persistente de la


interacción social con inicio algo posterior al del trastorno autista o, por lo
menos, es reconocido algo después. En contraste con el trastorno autista, no
existen retrasos en el desarrollo del lenguaje clínicamente significativos. Las
deficiencias en la interacción social suelen manifestarse en el contexto de la
vida escolar, como falta de empatía, no exteriorización de la afectividad,
intereses peculiares y extravagantes (p. ej., fascinación por los horarios de
trenes, preocupación persistente por determinadas partes de objetos),
movimientos estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar manos o
dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo). La incidencia de este
trastorno es baja.

Esquizofrenia

Esta psicosis comienza frecuentemente en la edad juvenil, de tal manera que una
de sus cuatro variantes, la hebefrenia, significa etimológicamente: locura de los
jóvenes. La enfermedad es muy rara antes de los 15 años y después de los 40-50.
Es importante que el pediatra conozca que hay formas de comienzo súbito y
florido, en las cuales un joven que hasta el día anterior aparentaba absoluta
normalidad, amanece con alucinaciones y delirios. Paradójicamente, estas formas
de comienzo brusco son las de mejor pronóstico, presentándose en muchos casos
una sola vez en la vida. El diagnóstico se realiza por la presencia de unos
síntomas característicos (aunque no siempre están presentes), que afectan las
siguientes áreas: 1) contenido del pensamiento, con ideas delirantes, a menudo
de tipo persecutorio; 2) curso del pensamiento, con pérdida de la capacidad
asociativa (las ideas cambian de un tema para otro sin relación); 3) percepción,
con la presencia de alucinaciones, siendo las más frecuentes de tipo auditivo
(voces que le insultan o le inducen a hacer algo); 4) afectividad que acostumbra a
estar embotada, con notable reducción en la manifestación de los afectos, con
voz monótona y facies inexpresiva, y 5) sentido del yo, con perplejidad acerca de
la propia identidad y significado de la propia existencia. Por definición, el
diagnóstico de esquizofrenia requiere una duración mínima de 6 meses. El
tratamiento consistirá, además del imprescindible apoyo psicoterapéutico (terapia
familiar y personalizada), en el manejo adecuado de fármacos neurolépticos o
antipsicóticos atípicos.

Trastornos relacionados con sustancias

Este amplio apartado contempla la utilización de determinadas sustancias que


alteran el estado de ánimo o la conducta, cuyo uso y abuso conducen a menudo
a la dependencia. Los niveles de contacto de la población con la droga son,
sucesivamente: uso, abuso y, por último, dependencia de las drogas. Estos
grados permiten establecer unos criterios para el diagnóstico del abuso y de la
dependencia a determinadas sustancias específicas: alcohol, barbitúricos,
sedantes o hipnóticos, opiáceos, cocaína, anfetaminas o simpaticomiméticos de
acción similar, fenciclidina (PCP) o arilciclohexilaminas, alucinógenos, cannabis,
tabaco, pasando por las modernas variedades químicas, como: el crack, el
basuco, el éxtasis, el ice, etc., de tremendo poder destructivo.

Problemas de relación

En la actualidad es frecuente la lógica necesidad de ampliar el ámbito asistencial


a todo el marco familiar del niño, incluyendo la orientación de la problemática
personal de los padres, actividad profesional que se puede denominar como
psiquiatría de la familia. La familia, como un sistema vivo en crecimiento conti-
nuo, tiene que adaptarse a las necesidades que van planteando sus propios
subsistemas, parental, matrimonial, fraterno, etc., que van evolucionando, como
es el paso, por ejemplo, de la pareja sin hijos a tener descendencia; el niño que se
transforma en adolescente; la emancipación de los hijos (aunque cada vez sea
más tardía); la desaparición o fallecimiento de uno de los padres; la situación de
paro laboral, etc. La estructura familiar pasa por etapas de estabilidad y por otras
de cambio, para irse adaptando a las circunstancias que se le plantean: de no
hacerlo a tiempo, pueden surgir patologías familiares que precisarán de un nuevo
reajuste de su estructura.

- Problemas paterno-filiales. En ninguna otra época ha habido tal


capacidad de interrelación entre padres e hijos como en la actual. La
distancia entre las generaciones se ha acortado. La comunicación puede
ser muy fluida, en ambas direcciones. No obstante, hay problemas de
relación paterno-filiales, tanto en la etapa infantil como en la adolescencia.
Estas situaciones encuentran su máximo exponente en la etapa de
adolescente, en donde los enfrentamientos paterno-filiales pueden llegar a
crear actitudes de gran violencia emocional e incluso física. La información
médico-psicológica adecuada para cada familia problemática puede
desactivar los trastornos de relación y mejorar la convivencia entre padres
e hijos.

- Problemas conyugales. La "plaga del divorcio", como ha sido


denominada a la creciente actitud de las parejas que deciden terminar su
vida en común, conlleva unas reacciones de los hijos, que no están
impasibles ante este importante acontecimiento en su desarrollo vital. No
hay que olvidar que las dos funciones primordiales del marco familiar son:
la estabilización de la personalidad de los adultos, y la sociabilización de
los hijos y ambas funciones pueden declinar en el divorcio. En los niños
produce, sensación de vulnerabilidad y ansiedad, como respuesta central;
aparición de miedos, tristeza y lástima (enorme sentimiento de pérdida);
síntomas agudos de depresión; fantasías de reconciliación de los padres;
preocupación por la suerte de los padres; sentimiento de rechazo y
abandono; conflicto de lealtades, de modo que el niño evita dar pasos
hacia uno u otro progenitor y termina en la soledad; cólera con aumento
evidente de la agresividad y sentimientos de culpa, especialmente en niños
pequeños por debajo de los 8 años. La asistencia de estos niños debe
hacerse mediante sesiones de terapia familiar, con la participación activa
de ambos padres (bien sea en sesiones conjuntas o por separado),
conciencian- do a ambos progenitores en la idea de que ambos pueden
haber fracasado en su relación como cónyuges, pero que esto no quiere
decir que hayan fracasado en su ejercicio como padres y que deben seguir
funcionando como tales. En las sesiones psicoterapéuticas hay que: evitar
que el niño se convierta en el centro de los conflictos parentales; que no
se establezcan alianzas de un padre con el hijo en contra del otro; que el
régimen de visitas del padre ausente se consolide bien, advirtiendo a los
padres de que, cuanto más dure el odio entre ellos, más durarán los
conflictos del niño, animando a que los padres no renuncien a sus
funciones y que, por encima de sus desavenencias, el hijo sienta que sus
padres le siguen queriendo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Pediatría. 9' ed. Madrid: Ergon; 2006. p. 1731.
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