FAVOR DE RESPONDER A TODAS LAS PREGUNTAS SERAN CONFIDENCIALES.

PROFESION: __________________________________________

FUNCION: _______________________________

SEXO. ( ) Hombre 1.

( ) Mujer 2.

EDAD: ____________________

RELIGION: ___________________

Maque con un x la respuesta

ESTADO CIVIL Soltero/a ( )

Casado/a- ( )

Viviendo en pareja ( )

Separado/a- ( )

Divorciado/a- ( )

Viudo/a ( )

4.-Numero de hijos:

5.- Lugar de residencia actual (Población):__________________________

6.- Lugar de trabajo:___________________________________________

GRADOS ACADEMICOS OBTENIDOS Y ESPECIALIDADES FECHA DE REALIZACION

FAVOR DE CONSTESTAR EL SIGUIENTE CUESTIONARIO BAJO LAS SIGUIENTES INDICACIONES.

La siguiente lista contiene un conjunto de síntomas que tal ves usted ha sentido
cuando se siente desanimado o inmediatamente después. Si ha tenido el síntoma
que se indica por favor, diga cuanto le ha molestado o preocupado, marcando con
una cruz la casilla correspondiente (nada en absoluto; un poco, ligeramente;
bastante; muchísimo). SI no ha tenido el síntoma señálelo marcando la casilla donde
dice nada en absoluto.

Por favor contestes todas las preguntas

Un poco
Nada en
Síntoma ligerament Bastante Muchísimo
absoluto
e
Mareado
Cansado
Sin energía
nervioso
tenso
asustado
ansiedad
desesperación
Inquieto
Falta de retención de memoria
Con sentimiento de culpa
Le late fuerte el corazón
Preocupado
Dificultad para respirar