3 Muerte Encefalica Reunion SENR 2011 PDF

ESTUDIO NEURORRADIOLÓGICO DE LA
MUERTE CEREBRAL
Aplicación de la AngioTC y de la TC de Perfusión Cerebral
Ángela Meilán Martínez

Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital Universitario Central de Asturias
INTRODUCCIÓN
• La muerte encefálica (ME) se define como el cese irreversible de las

funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales, incluyendo
tanto los hemisferios cerebrales como el tronco del encéfalo.
• La declaración de ME tiene gran trascendencia médica, ética y legal, ya que

permite retirar al paciente todas las medidas artificiales de soporte o realizar
la extracción de órganos para trasplante.
• El diagnóstico de ME es clínico y se basa en una exploración neurológica

sistemática, completa y extremadamente rigurosa que debe ser realizada
por médicos expertos en el manejo de pacientes neurocríticos.
INTRODUCCIÓN
• Obligan a utilizar el diagnóstico instrumental:
Situaciones que dificultan o impiden una exploración clínica completa y segura.

Graves destrozos del macizo facial
Intolerancia al test de la apnea
Hipotermia (Tª central < 32ºC)
Intoxicación o tto previo con dosis elevadas de sustancias depresoras del SNC
Niños < 1 año
INTRODUCCIÓN
• Obligan a utilizar el diagnóstico instrumental:
Situaciones que dificultan o impiden una exploración clínica completa y segura.
Ausencia de lesión destructiva cerebral (clínicamente o por neuroimagen).
Lesión causal primariamente infratentorial.

INTRODUCCIÓN
• “…Sin embargo, con el fin de complementar el dx y acortar el periodo de

observación, siempre sería recomendable la realización de alguna prueba
instrumental…”
PRUEBAS INSTRUMENTALES
RD 2070 / 1999
• FUNCIÓN NEURONAL:
EEG
Potenciales evocados
• FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL:
Arteriografía cerebral
Angiogammagrafía cerebral Tc99-HMPAO
Ecografía doppler transcraneal
RD 2070 / 1999
RD 2070 / 1999
• Clásicamente considerada el Gold Standard
• Debe demostrar la ausencia de circulación intracraneal
Cortesía Dr. Alberto Gil, HCSC

RD 2070 / 1999
• Clásicamente considerada el Gold Standard
• Debe demostrar la ausencia de circulación intracraneal

ausencia de relleno de la ACI supraclinoidea
ausencia de relleno V4
persistencia del relleno en ramas de la ACE
• Test invasivo, caro, requiere disponibilidad de la sala de

angiografía y de neurorradiólogos entrenados.
RD 2070 / 1999
• Concordancia del 100% con los resultados de la arteriografía.
• Ausencia intracraneal de radiotrazador: “cráneo hueco”

Hiperaflujo sanguíneo en la región facial (carótida externa):
“signo de la nariz caliente”
• Rápido, seguro, no invasivo. No disponible 24 horas. FP difícil

de valorar.
RD 2070 / 1999
• S: 70-100%, E: 97-100%
• Patrón bifásico oscilante, con inversión del flujo diastólico.

Patrón de espigas sistólicas.
• Disponible, no invasivo. Operador-dependiente.

La prueba instrumental ideal debería ser…
• Disponible, Accesible.
• No invasiva, Rápida, Segura.
• Operador independiente.
• Muy sensible y específica.
…..En un futuro podrán añadirse aquellas pruebas instrumentales que acrediten

absoluta garantía diagnóstica…..
RD 2070/1999
• ANGIOTC
• TC DE PERFUSIÓN CEREBRAL
• RM CEREBRAL
• ANGIOTC
• RM CEREBRAL
ANGIO-TC
El objetivo del examen consiste en probar la parada circulatoria cerebral que

caracteriza a la ME:
*Ausencia de opacificación vascular intracraneal.
*Persistencia del relleno vascular extracraneal:

Afilamiento progresivo de la ACI y de las
AVs extracraneales, con detención del paso de
contraste en el nivel del sifón carotídeo y del agujero
magno respectivamente.
Adecuado realce de las ramas de la ACE.
ANGIO-TC
ANGIO-TC
ANGIO-TC: TÉCNICA
• Aceptada en Francia como prueba complementaria para el diagnóstico de

ME desde el año 2003.
• 3 series idénticas:
SIN CONTRASTE 20 SEGUNDOS 60 SEGUNDOS

ANGIO-TC: TÉCNICA
• Paciente estable hemodinámicamente:

PAM>65 mmHg, Diuresis>100ml/h, PVC: 6-8 mmHg
(prevención del daño renal secundario al contraste
yodado).
• Se recomienda una espera de al menos 6 horas entre el

diagnóstico clínico de ME y la realización de la AngioTC, ya
que la PPC durante las primeras horas tras el dx puede ser
suficiente como para mantener un flujo residual.
ANGIO-TC: TÉCNICA
• TCMD de al menos 16 filas de

detectores.
• Serie sin contraste, 20 sg, 60 sg.
• Volumen de adquisición desde la

silla turca-vértex.
• 120 Kv, 250 mAs, FOV 320 mm,

Matriz 520X520.
• Inyección de 80 mL de contraste
no iónico (300 mg I/ml), caudal 3,5
mL/sg.
ANGIO-TC: INTERPRETACIÓN IMÁGENES
La parada circulatoria cerebral que caracteriza a la ME se produce cuando la

PIC supera a la presión arterial sistémica. Cuanto mayor sea la PIC, más
proximalmente se producirá la detención del medio de contraste.
Llenado de éstasis: opacificación fina de los segmentos arteriales basales (A1,

M1, P1), donde se produce estancamiento del medio de contraste. Fenómeno ya
descrito en la angiografía convencional, no excluye el diagnóstico de ME.
ANGIO-TC: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
ESCALA DE LOS 7 VASOS

(7 point CTA score, Dupas et al, 1998).
• Aceptada en Francia hasta el año 2007 para la valoración estandarizada de la

AngioTC en el diagnóstico de ME.
• 25 pacientes (14 en ME, 11 controles).
• Según este estudio existen 7 vasos intracraneales cuya opacificación resulta

incompatible con el diagnóstico de ME:
Arterias pericallosas dcha e izda (1+1)
Segmentos corticales de las ACMs dcha e izda (1+1)
Venas cerebrales internas dcha e izda (1+1)
Gran vena de Galeno (1)


Segmentos corticales ACM dcha e izda (1+1)



















7 PUNTOS, ME
….Múltiples estudios posteriores al de Dupas han investigado la eficacia de la

escala de 7 vasos, demostrándose repetidamente que considerar la
opacificación residual de algunos de los vasos incluidos en la escala un
criterio de exclusión de ME reduce la sensibilidad de la prueba comparada
con la arteriografía convencional….
• Combes et al (43 pacientes, 2007) observaron que la escala de 7 vasos

presenta una S del 69.7% comparada con la arteriografía convencional y que
el 76.9% de los casos divergentes eran debidos a la opacificación de las
ACAs (en el 38.5% de los pacientes eran los únicos vasos opacificados).
• La opacificación de la Gran vena de Galeno puede aparecer en pacientes en

situación de ME probada clínicamente que presenten flujo arterial residual en
la circulación vértebro-basilar, por lo que su inclusión en la escala de 7 vasos
reduce la sensibilidad de la misma.

(4 point CTA score, Leclerc et al, 2006; Frampas et al, 2009).
• Reduce a 4 el número de vasos valorado y analiza la ausencia de

opacificación de:
Segmentos corticales de las ACMs dcha e izda (1+1)
Venas cerebrales internas derecha e izda (1+1)
• Simplifica y aumenta la sensibilidad diagnóstica (S: 83.4%-93.3%) de la

escala de 7 vasos, manteniendo una especificidad del 100%.
• En el año 2011 la Sociedad Francesa de Neurorradiología acepta la escala de

4 vasos, incluyéndola en las Recomendaciones sobre los Criterios
Diagnósticos de ME mediante AngioTC.
Criterios Diagnósticos de Muerte Encefálica (hélice 60 sg)
*Ausencia de opacificación de las dos venas cerebrales internas.

*Ausencia de opacificación bilateral de las ramas corticales (M4)
de las ACM en un corte localizado a la altura del techo de los VL.
Criterios Diagnósticos de Muerte Encefálica (hélice 60 sg)
*Ausencia de opacificación de las dos venas cerebrales internas.

*Ausencia de opacificación bilateral de las ramas corticales (M4)
de las ACM en un corte localizado a la altura del techo de los VL.
• La opacificación de los segmentos M2 (insulares) y M3 (operculares) de las

ACMs es frecuente y no descarta el diagnóstico de ME.
• En caso de opacificación unilateral de una o dos ramas corticales de la ACM,

el diagnóstico de ME únicamente podrá realizarse si las venas cerebrales
internas no se han opacificado.
La ausencia de opacificación de las venas cerebrales internas constituye

el signo más precoz, más sensible y más específico de ME.
• No descarta el diagnóstico de ME la opacificación de…
ACPs SENOS SUPERFICIALES
AVs y A. BASILAR VENAS OFTÁLMICAS SENOS CAVERNOSOS

ANGIO-TC: FALSOS NEGATIVOS
CRÁNEOS “NO CERRADOS”
Fracturas, cranectomías, drenajes ventriculares, fontanelas abiertas.

Liberan PIC, permiten la entrada de FSC.
Más frecuente el Llenado de Estasis y los Falsos Negativos.
CRÁNEOS “NO CERRADOS”
Fracturas, cranectomías, drenajes ventriculares, fontanelas abiertas.

Liberan PIC, permiten la entrada de FSC.
Más frecuente el Llenado de Estasis y los Falsos Negativos.
ENCEFALOPATÍA ANÓXICA
El aumento de la PIC no es tan alto como para conducir a la PCC.

La ME consecuencia de un daño neuronal intrínseco mantenido en el
tiempo que se produce a nivel celular y que es independiente del FSC
(test diagnósticos ideales, función neuronal).
ANGIO-TC: NUESTRA EXPERIENCIA
SERIE HUCA
(Escudero et al, 2009).
• 27 pacientes ME (clínica + EEG).
• Una única hélice desde el cayado al vértex.

Medición automática del tiempo de retraso (ROI
en cayado Ao).
• Resultados:
Hallazgos compatibles con ME : 25 pc
Patrón típico de PCC: 19 pc
Ll. de estasis (A1, M1, P1): 6 pc
Falsos negativos (cranectomía, fracturas,
anoxia cerebral): 2 pc
• Mejora la sensibilidad (89%) respecto a la ATC en

dos fases.
SERIE HUCA

en cayado Ao).
• Resultados:

dos fases.
SERIE HUCA

en cayado Ao).
• Resultados:

dos fases.
• ANGIOTC
• RM CEREBRAL
• ANGIOTC
• RM CEREBRAL
TC DE PERFUSIÓN CEREBRAL
• Estudio realizado mediante TCMD que permite la medición del flujo sanguíneo
cerebral.
• Rápido y accesible, puede obtenerse en la

misma exploración que la AngioTC, a la
que sirve de complemento diagnóstico.
• Teóricamente permitiría demostrar la

ausencia de flujo sanguíneo cerebral que
caracteriza a la ME, por lo que ayudaría a
resolver problemas de interpretación
cuando en la AngioTC se observa llenado
de éstasis.
cerebral.
• Un estudio reciente concluye que tanto la

TCP como la RMP son capaces de detectar
en fantomas digitales la diferencia entre la
hipoperfusión profunda (<5%) de la ausencia
de perfusión (0%), sugiriendo su eficacia
potencial en la evaluación de la ME.
cerebral.
• Aunque la aplicación de la TCP al

diagnóstico de la ME es prometedora, son
necesarios más estudios que evalúen su
eficacia in vivo en este tipo de pacientes.
• Inyección de 40 mL de contraste intravenoso no iónico (300 mg I/mL), caudal

de 4 mL/sg.
• Se estudian 4 secciones de tejido (8 mm cada una) centradas inmediatamente
por encima de la silla turca (ganglios basales).
La ausencia de vasculatura intracraneal (o el llenado de éstasis) impiden el

postprocesado habitual para la obtención de los mapas de color de la TCP, resultando
nulos el FSC, el VSC y el TTM.
?
Resulta imprescindible emplear métodos alternativos para el postprocesado, como el

uso de la arteria temporal superficial como input arterial.
Resulta imprescindible emplear métodos alternativos para el postprocesado, como el

uso de la arteria temporal superficial como input arterial.
• ANGIOTC
• RM CEREBRAL
• ANGIOTC
• RM CEREBRAL
RM Y ANGIORM
• RM CONVENCIONAL
Herniación uncal y transtentorial
Ausencia de vacíos de flujo vascular intracraneal
Pérdida de la diferenciación sustancia blanca-gris
Borramiento de surcos
• ANGIORM
Ausencia de visualización de las ACI supraclinoideas
• DWI
Caída severa y difusa de los valores ADC (refleja daño neuronal)
• TENSOR DE DIFUSIÓN:
Desaparición de la anisotropía de los haces de fibras de SB entre 24-44
horas tras la ME.
CONCLUSIONES
• La declaración de ME, de gran trascendencia médica, ética y legal, es un

diagnóstico clínico basado en una exploración neurológica sistemática y
rigurosa.
• Entre las exploraciones neurorradiológicas aprobadas por la legislación

española para el diagnóstico instrumental, la arteriografía convencional
continúa siendo el gold standard, pero su invasividad, escasa disponibilidad y
elevado coste han obligado a buscar métodos diagnósticos alternativos.
• La AngioTC, combinada con la TCP, es una exploración de gran

disponibilidad, rápida y sencilla que permite diagnosticar la parada circulatoria
cerebral que caracteriza a la ME con elevada seguridad diagnóstica y
excelente correlación con otros métodos validados.
• Son necesarios nuevos estudios que permitan estandarizar la obtención e

interpretación de los resultados de estas técnicas con la finalidad de que en
un futuro próximo puedan reemplazar a la arteriografía convencional.
MUCHAS GRACIAS
BIBLIOGRAFÍA
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ESTUDIO NEURORRADIOLÓGICO DE LA

Ángela Meilán Martínez

• La muerte encefálica (ME) se define como el cese irreversible de las

• La declaración de ME tiene gran trascendencia médica, ética y legal, ya que

• El diagnóstico de ME es clínico y se basa en una exploración neurológica

• Obligan a utilizar el diagnóstico instrumental:

Situaciones que dificultan o impiden una exploración clínica completa y segura.

• Obligan a utilizar el diagnóstico instrumental:

Situaciones que dificultan o impiden una exploración clínica completa y segura.

Ausencia de lesión destructiva cerebral (clínicamente o por neuroimagen).

Lesión causal primariamente infratentorial.

• “…Sin embargo, con el fin de complementar el dx y acortar el periodo de

• FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL:

• FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL:

• FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL:

• Clásicamente considerada el Gold Standard

• Debe demostrar la ausencia de circulación intracraneal

Cortesía Dr. Alberto Gil, HCSC

• FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL:

• Clásicamente considerada el Gold Standard

• Debe demostrar la ausencia de circulación intracraneal

• Test invasivo, caro, requiere disponibilidad de la sala de

• FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL:

• Concordancia del 100% con los resultados de la arteriografía.

• Ausencia intracraneal de radiotrazador: “cráneo hueco”

• Rápido, seguro, no invasivo. No disponible 24 horas. FP difícil

• FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL:

• Patrón bifásico oscilante, con inversión del flujo diastólico.

• Disponible, no invasivo. Operador-dependiente.

La prueba instrumental ideal debería ser…

• No invasiva, Rápida, Segura.

• Muy sensible y específica.

…..En un futuro podrán añadirse aquellas pruebas instrumentales que acrediten

El objetivo del examen consiste en probar la parada circulatoria cerebral que

*Ausencia de opacificación vascular intracraneal.

*Persistencia del relleno vascular extracraneal:

• Aceptada en Francia como prueba complementaria para el diagnóstico de

SIN CONTRASTE 20 SEGUNDOS 60 SEGUNDOS

• Paciente estable hemodinámicamente:

• Se recomienda una espera de al menos 6 horas entre el

• TCMD de al menos 16 filas de

• Serie sin contraste, 20 sg, 60 sg.

• Volumen de adquisición desde la

• 120 Kv, 250 mAs, FOV 320 mm,

La parada circulatoria cerebral que caracteriza a la ME se produce cuando la

Llenado de éstasis: opacificación fina de los segmentos arteriales basales (A1,

ESCALA DE LOS 7 VASOS

• Aceptada en Francia hasta el año 2007 para la valoración estandarizada de la

• 25 pacientes (14 en ME, 11 controles).

• Según este estudio existen 7 vasos intracraneales cuya opacificación resulta

ESCALA DE LOS 7 VASOS

Arterias pericallosas dcha e izda (1+1)

ESCALA DE LOS 7 VASOS

Arterias pericallosas dcha e izda (1+1)

ESCALA DE LOS 7 VASOS

Arterias pericallosas dcha e izda (1+1)

ESCALA DE LOS 7 VASOS

Arterias pericallosas dcha e izda (1+1)

ESCALA DE LOS 7 VASOS

Arterias pericallosas dcha e izda (1+1)

ESCALA DE LOS 7 VASOS

Arterias pericallosas dcha e izda (1+1)

ESCALA DE LOS 7 VASOS