FORMULARIO 001

DE

FILIACIÓN PERSONA

Fotografía de cuerpo entero, tamaño

postal (10x15 cm.), fondo rojo

Varón, vistiendo:

- Terno oscuro
- Camisa blanca
- Corbata
- Cabello recortado

Dama, vistiendo:

- Blusa blanca
- Falda oscura
- Cabello recogido
 DATOS PERSONALES

Apellidos Paterno y Materno: Chambi Tito

Nombre(s): Elvis Junior Sexo: Masculino

Numero de Cedula de Identidad: 9229707 Expedido en: La Paz

Nacido en: La Paz – Murillo – El Alto el día: 29 del mes: Enero del año: 2000

Edad al 31 de diciembre del 2019: 19 años, 11 meses 160 días.

DOMICILIO

Calle/Avenida: C. Bernardino Rioja N° 1105 Edificio: X Piso: X Dpto. X

Barrio: Z. Tunari FAB Localidad: El Alto

Telf. Fijo o Cel.: 67139900 Correo Electronico: elvisgato12325@gmail.com

Con quien vive? Con mis padres

ANTECEDENTES MILITARES (encerrar en un círculo la respuesta que corresponda)

Fue alumno de algún instituto militar?: SI – NO Nombre del instituto: …………………………………………..

Motivo de la baja: ………………………………………………………Curso: …………………………. Fecha: ……/……/……

Actualmente presta servicios en las FF.AA.? SI – NO

Grado: ……………………………………. Fuerza: ……………………………………… Destino: …………………………………

Dirección de la Unidad Militar: ………………………………………………………………………………………………………

NIVEL DE ESTUDIOS

Diploma de Bachiller SI – NO (Se encuentra en trámite)

Colegio. Unidad Educativa en el que cursó estudios secundarios:

Unidad Educativa Gran Bretaña

Localidad: El Alto Provincia: Murillo: Departamento: La Paz

Ciudad: La Paz Teléfono:

Estudios Universitarios: SI – NO

Carrera que cursa: ……………………… Semestre que curso: …………………………………………………………………

Idioma que habla: Castellano

Idioma que lee: Castellano

Idioma que escribe: Castellano

DOMICILIO EN LA CIUDAD DE ORURO

Calle/Avenida: Calle 8 y 9 N° 100 Edificio: Piso: Dpto:

Barrio: Miraflores Zona: ……………………………………………………………………

 DATOS DEL PADRE

Apellidos y Nombre(s): Chambi Machaca Juan

Vive?: SI – NO Estado Civil: Casado Edad: 46 años

Lugar de nacimiento: La Paz – Murillo Fecha de nacimiento: 24/06/1973

Nacionalidad: Boliviano Número de Cedula de Identidad: 6734223

Profesión u ocupación (*): Carpintero

Correo electrónico: ………………………………………………………………………………………………………………………….

DOMICILIO

Calle/Avenida: C. Bernardino Rioja N° 1105 Edificio: ………….. Piso: ……… Dpto: …………

Barrio: Z. Tunari FAB Localidad: El Alto Teléfono y Celular: 73521394

Provincia: Murillo Departamento: La Paz Ciudad: El Alto

DATOS DE LA MADRE

Apellidos y Nombre(s): Tito Villanueva Leticia

Vive?: SI – NO Estado Civil: Casada Edad: 43 años

Lugar de nacimiento: La Paz – Murillo – Nor Yungas – Caranavi Inicua Fecha de nacimiento: 12/10/1976

Nacionalidad: Boliviana Número de Cedula de Identidad: 6734232 LP

Profesión u ocupación (*): Ama de casa

Correo electrónico: ………………………………………………………………………………………………………………………….

DOMICILIO

Calle/Avenida: C. Bernardino Rioja N° 1105 Edificio: ………….. Piso: ……… Dpto: …………

Barrio: Z. Tunari FAB Localidad: El Alto Teléfono y Celular: 68168170

Provincia: Murillo Departamento: La Paz Ciudad: El Alto

DATOS DEL APODERADO (A)

Apellidos y Nombre(s): Paulina Choque Arani de Quispe

Estado Civil: Casada Edad: 67 años

Lugar de nacimiento: Potosi-AntonioQuijarro-Coliehaje Fecha de nacimiento: 31/08/1953

Nacionalidad: Boliviana Número de Cedula de Identidad: 5061663 OR

Profesión u ocupación (*): Labores de Casa

DOMICILIO

Calle/Avenida: Calle 8 y 9 N° 300 Edificio: ………….. Piso: ……… Dpto: …………

Barrio: Miraflores Telf. Fijo y Celular: ……………………………….Email: ………………………………………..

Dirección lugar de trabajo: …………………………………………………………………. Telf. Oficina: ……………………………….

(*) Profesión civil: Titulo en provisión nacional. Si es Militar Pasivo: Grado y Situación. Si es comandante: Ramo y Domicilio
comercial. Si es empleado del Estado: Lugar y Cargo.
NOTA: El Apoderado (a) no podrá ser en ningún caso miembro en servicio activo de las FF.AA.
El apoderado (a) obligatoriamente debe radicar en la Ciudad de Oruro
 HERMANOS

NOMBRES Y APELLIDOS LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO OCUPACIÓN

Jhon Jhordin Chambi Tito La Paz 25 de Junio de 2010 Estudiante
Jhamil Jose Chambi Tito La Paz 07 de Julio de 2012 Estudiante

PARIENTES EN LAS FUERZAS ARMADAS O POLICÍA

GRADO, NOMBRE Y APELLIDOS OCUPACIÓN

TODO OTRO DATO QUE CONSIDERA DE INTERÉS

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Lugar y fecha: La Paz – El Alto 29 de Enero 2020

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Firma del Padre Firma del Madre

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Firma del Apoderado (a)

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Firma del Aspirante a Postulante