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MENOPAUSIA

DEFINICIONES
- CLIMATERIO: periodo comprendido entre la declinación de la función ovárica y la
senilidad
- MENOPAUSIA: ultima menstruación, evaluada luego de 1 año sin menstruar.
- PREMENOPAUSIA: etapa previa a la menopausia
- PERIMENOPAUSIA: etapa comprendida entre 1 año antes y 1 año despues del cese
de la menstruación
Edad: En nuestro país ocurre entre los 46 y 52 años. La edad de inicio depende de
la ubicación geográfica, la raza y el promedio de vida.
Menopausia Precoz: Cese de las menstruaciones antes de los 40 años.

CLIMATERIO
PREMENOPAUSIA
• Estrógenos en niveles altos (normales)
• Gonadotrofinas en niveles bajos(Normal)

FISIOPATOLOGIA Y ENDOCRINOLOGIA
• La causa principal de la Menopausia y de los síntomas del Climaterio radica en
el cese de la función ovárica. Debido a la dism. de E2 habrá:
-Disminución o desaparición del feedback negativo del Estradiol.
-Desaparición del feedback positivo para LH (pico ovulatorio).
-Aumento de FSH/LH: FSH aumenta 10 veces (niveles mayores de 40 mUI/ml) y la
LH 3 veces.
-La PRL disminuye después de la menopausia.

EPIDEMIOLOGIA
• El promedio de vida de la mujer en l850 era de 43 años, en 1900 de 50 años y
hoy se estima en alrededor de 87 años.
• Los estudios indican que sólo entre el 15 y el 35% de las mujeres PM utiliza
TRH, lo cual genera síntomas y cambios sistémicos relacionados con la deficiencia
estrogénica.

SINTOMAS Y CAMBIOS SISTEMICOS RELACIONADOS AL DEFICIT


ESTROGENICO
• Cambios en el patrón menstrual:
-Ciclos más cortos o más prolongados.
-Hemorragia de > o < cantidad.
-Ciclos irregulares ocasionales.
-Cese de la hemorragia.
• Síntomas o cambios somáticos:
-Aumento de la frecuencia o de la severidad
de las cefaleas.
-Agravamiento de las migrañas menstruales
-Mareos
-Depleción del colágeno cutáneo.
-Dolor articular.
-Redistribución de las grasas de las caderas
a la cintura.
-Aumento de la ateroesclerosis.
-Aumento de la pérdida ósea.
• Inestabilidad vasomotora:
-Sudor nocturno, accesos de calor.
-Accesos de calor mínimos.
-Accesos de calor, sudor nocturno.
• Trastornos de la función psicológica y cognitiva:
-Depresión leve a moderada.
-Irritabilidad, cambios en el estado de ánimo.
-Agravamiento de los síntomas del síndrome premenstrual.
-Disminución de la función cognitiva.
• Disfunción del sistema urogenital y sexual:
-Disminución de la lubricación vaginal.
-Disminución de la líbido, dispareunia.
-Atrofia vaginal, incontinencia urinaria, infecciones de las vías urinarias.

COLAGENO
• El colágeno constituye alrededor de la tercera parte de la masa corporal total (de
piel, huesos, tendones, ligamentos, arterias, útero, dentina).
• Los estrógenos tienen un efecto beneficioso importante sobre el metabolismo del
colágeno y la declinación de los niveles de E2 en la PM.

OSTEOPOROSIS
Definiciones
• La Osteoporosis es una enfermedad sistémica esquelética que se caracteriza por
la presencia de BAJA MASA OSEA y un deterioro de la microarquitectura ósea, con un
subsecuente aumento de la fragilidad del hueso y del riesgo de fractura. La
OSTEOPOROSIS es una disminución de la cantidad y calidad del hueso que
ocasiona que se vuelva poroso y por lo tanto fácil de fracturar.

EPIDEMIOLOGIA
• Una de cada 2 mujeres (50%) y uno de cada 8 hombres tienen riesgo de tener
alguna fractura osteoporótica a lo largo de la vida. Se estima que el 25% de las mujeres
mayores de 50 años y el 50% de las mayores de 70 años sufren de osteoporosis. En
nuestro país, alrededor del 10% de la población es mayor de 50 años, lo que implica
alrededor de 2 millones de personas expuestas al riesgo de tener osteoporosis y 500
mil con la enfermedad.

Los factores de riesgo son:


-Ser mujer rubia, de ojos claros y piel blanca
-Ser mujer: 4 veces mas que ser hombre.
-Estar en la menopausia, o amenorrea por más de 1 año.
-Tener antecedentes familiares de OSTEOPOROSIS (madre con Osteoporosis y
fracturas)
-Menopausia antes de los 45 años (natural o por cirugía).
-Inmovilidad prolongada.
-Deficiencia de vitamina D, o falta de exposición al sol.
-Otros factores son los malos hábitos como la vida sedentaria, el fumar o tomar alcohol
o café frecuentemente (las xantinas), así como bajo consumo de calcio a lo largo de la
vida y el consumo de algunos medicamentos como esteroides, anticonvulsivantes,

FISIOPATOGENIA y DIAGNOSTICO
• La Osteoporosis es una debilidad progresiva de los huesos por pérdida de la
masa ósea, que está constituída por una serie de sales minerales de calcio, en su mayoría
el fosfato de calcio (cristal de hidroxiapatita) que conforman el 65% del hueso. El 35%
restante lo constituye la matriz colágena, fibras proteicas sobre las cuales se adhieren los
minerales o cristales antes mencionados. En la osteoporosis se va perdiendo la parte
mineral de la masa ósea. Tanto en el varón como en la mujer, son las hormonas las que
terminan de fijar el calcio al hueso. En las mujeres hay un hecho puntual: el día en que
cesan los ciclos menstruales comienza una más o menos rápida pérdida del calcio que
contienen los huesos.
• Los huesos humanos están compuestos por tejido vivo que sufre un proceso
continuo de degradación (resorción) y reconstrucción (formación) óseas.
Durante la edad adulta temprana, la resorción y formación óseas están en equilibrio y la
masa ósea total permanece constante. Durante los años menopáusicos, la pérdida de
estrógeno causa una aceleración de la resorción y la formación ósea. Sin embargo, la
formación es incapaz de acompañar la resorción, con lo cual se produce una pérdida
ósea neta que oscila entre el 1 y el 4% por año.
- Pequeñas cantidades de colágeno óseo se liberan en la circulación.
- La medición de la excreción urinaria de desoxipiridinolina, telopéptidos N de
unión cruzada o hidroxiprolina son medidas de la actividad de resorción ósea.
- Los MARCADORES DE RESORCION ÓSEA (MRO) pueden utilizarse para
detectar niveles de resorción ósea presentes y predecir el contenido mineral de
los huesos y la respuesta al tratamiento.
• Los osteoblastos sintetizan y liberan componentes proteicos de la matriz ósea
durante la formación de los huesos. La fosfatasa alcalina ósea es liberada a la
circulación, haciendo de la prueba de fosfatasa alcalina específica ósea un confiable
MARCADOR DE FORMACIÓN ÓSEA (MFO). Otros MFO recientemente
descubiertos en la dentina y los huesos son la Osteocalcina y los Péptidos de extensión
del procolágeno I.

• Indicaciones de la DMO:
-Hipoestrogenismo (menopausia) natural o inducida por cirugía.
-Terapia crónica con cortisona.
-Hiperparatiroidismo.
-Osteopenia radiológica y anormalidades óseas.
-Monitorización (seguimiento) del tratamiento.
-En pacientes que utilizan metotrexate, anticonvulsivantes y hna. Tiroidea.
* La evaluación inicial óptima para la densidad ósea incluiría un estudio de rutina de
DMO al inicio de la perimenopausia o la postmenopausia y repetirlo a los 60 años.
*En las mujeres que reciben TRH, un control anual de los marcadores de resorción ósea
en orina evalúa la eficacia del tto. y la adherencia al mismo. Si hay osteopenia o
osteoporosis obtenido por densitometría, el control de los marcadores en orina será a los
3 meses para determinar la adherencia al tto.
CLINICA
-Ausencia de signos tempranos de alarma; frecuentemente las fracturas son el primer
signo, por eso se la conoce como EPIDEMIA SILENCIOSA del s. XX.
-Pérdida gradual de la estatura debido a fracturas vertebrales silentes por compresión.
-Cifosis dorsal.
-Dolor de espalda crónico.
-Parte inferior del abdomen sobresaliente.
-Problemas respiratorios; disfunción pulmonar.
-Fractura de cadera; las secuelas incluyen morbilidad, cirugía, dolor, infecciones,
complicaciones por movilidad insuficiente y muerte.

TRATAMIENTO
Tratamiento preventivo
• El estrógeno normaliza la velocidad de resorción osteoclástica y permite que la
formacion ósea la equipare.
• Las progestinas también tienen acción antirresorción.
• Los andrógenos estimulan la actividad osteoblástica y tienen leve acción
antiresortiva.
• Las mujeres menopáusicas y aquéllas que conservan sus ovarios, que mantienen
una ingesta adecuada de calcio (1000 mg/d) y realizan actividades adecuadas con
soporte de peso, pueden mantener el equilibrio óseo con dosis mucho menores que las
mujeres de alto riesgo, como aquéllas con menopausia quirúrgica.
• Ingesta adecuada de Vit. D (200-400 UI/d) sobre todo en ancianas o personas
que no se exponen al sol.
Tratamiento Correctivo: (Se le agrega al tto. Preventivo)
-Bifosfonatos: El Pamidronato, el Alendronato y el Risedronato son inhibidores
eficaces y selectivos de la actividad osteoclástica.
Se pueden usar en combinación con E2 o sólos. Aumentan la densidad ósea entre un
3-5% por año disminuyen el % de fracturas óseas.
-Calcitonina: Inhibidor de la resorción ósea. Muy útil para aliviar el dolor de fractura
o dolor de espalda. (50-100 unidades s/c, o 200 U. spray nasal diario).
-TRH.
-Vit. D en dosis más altas.(400-800 UI/día, sobre todo para individuos
inmovilizados).
-Calcio 1500 mg/día.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN MUJERES POSTMENOPÁUSICAS


* La enf. Cardiovasc. es la principal causa de muerte en mujeres y hombres, y supera
significativam. a las otras causas de muerte.
* Los estrógenos tienen efectos antiateroescleróticos vasculares directos (inhiben la
agregación plaquetaria, reducen la oxidación del colesterol LDL y disminuyen su
depósito en las paredes de vasos sanguíneos…)
• Los E2 tienen efectos de vasodilatación directos (disminuyen el tono vascular,
modulan la liberación de sustancias vasoactivas y neurotransmisores que
incluyen histamina, serotonina y prostaglandinas…)
• Efectos sistémicos del E2: Disminuyen el colesterol total y LDL y aumentan el
colesterol HDL, aumentan la acción inotrópica del corazón, disminuyen la TA
mediante vasodilatación. disminuyen el fibrinógeno…
* En los ultimos estudios se ha visto que cuando se realiza TRH combinado con
progesterona el riesgo aumenta por lo tanto no se utiliza con fines preventivos de las
enf. Cardiovasculares.
FUNCIÓN PSICOLOGICA Y COGNITIVA
- Entre las quejas más frecuentes de las mujeres peri y postmenopáusicas se encuentran
los cambios en el humor, comportamiento, estado del ánimo, memoria y función sexual.
Muchos estudios demuestran la relación entre hormonas sexuales y función cerebral.
• El Estrogeno estimula el crecimiento y la sinaptogénesis neuronal, estimula los
factores neurotróficos y tiene rol importante en el desarrollo de la Enf. De Alzheimer. Se
cree que el déficit de MAO es un factor causal de la depresión.
• El E2, con respecto a la memoria, induce la colina acetiltransferasa (CAT), la
enzima necesaria para la síntesis de acetilcolina, la enz. Más relacionada con la
memoria. El déficit de concentración de acetilcolina es una caract. distintiva de la enf.
de Alzheimer.
• El E2 aumenta la función adrenérgica que está ligada con el pensamiento
cognitivo.
• Las mujeres >65 años tienen 2-3 veces más riesgo de EA que los hombres. La
obesidad también es factor protector.

ACO en la PERIMENOPAUSIA
El uso ACO es recomendado en esta edad por los siguientes beneficios:
-Anticoncepción efectiva:
--menor necesidad de aborto terapéutico
--menor nesidad de esterilización quirúrgica.
--Menos embarazos ectópicos y abortos espontáneos.
--Mejor control del ciclo.
--Poca menorragia y anemia.
--Menos síntomas menopáusicos y cambios de ánimo inducidos
hormonalmente.
--Efectos secundarios predecibles.
--Mejor preservación e incremento óseo.
--Menos cáncer endometrial y ovárico.
--Menos quistes benignos de mamas.
--Menos quistes ováricos.
--Poca dismenorrea
--Menos indicaciones de histerectomía y laparotomía.

DESVENTAJAS DE LA TRH
- El principal aspecto que disuade a las mujeres de usar TRE es su asociación con el
cáncer de mama. No se ha probado una relación causa - efecto real entre la TRE y el
cáncer de mama debido a la gran cantidad de variables que confunden como edad, peso,
tipo de menopausia, antecedentes familiares de cáncer de mama y clase social.
• Los metaanálisis sugieren que la incidencia general de cáncer de mama en las
usuarias de E2 generalmente NO aumenta; sin embargo, los períodos prolongados de
tto. están asociados con un aumento de los porcentajes de cáncer de mama. Los
estudios revisados en estos metaanálisis reflejan prinicipalmente las dosis más elevadas
de E2 que se usaban hace 10 a 20 años.

CONTRAINDICACIONES DE LA TRH
Contraindicaciones Absolutas:
-Cáncer de mama conocido o sospechado, excepto en mujeres
adecuadamente elegidas con muy bajo riesgo de recurrencia.
-Neoplasia estrógeno-dependiente conocida o sospechada.
-Hemorragia genital anormal sin diagnóstico.
-Tromboflevitis activa o enfermedad tromboembólica.
-Certeza o sospecha de embarazo.

Formas de administracion
• Mujeres sin utero
estrogenos solos: continuo
ciclico
• Mujeres con utero
estrogenos + progesterona
continuo
ciclico
TIPOS DE TRH
1. Por vía oral:
- E2 sólo o combinado.
- Estrógeno sintético (tibolona)
2. Por Via parenteral:
- E2 sólo (Etrosterón) o combinado
(Gynodián Depot).
3. Por Vía transdérmica:
-Gel con E2 sólo.
-Parches con E2 sólo o combinado.
4. Por vía nasal:
-E2 sólo.
TIBOLONA: con efecto estrogénico, androgénico y progestínico
-Trata los síntomas climatéricos.
- Mejora el humor y la líbido.
-Tiene efectos beneficiosos en paráme- tros cardiovasculares.
-No estimula el endometrio.
-Trata la atrofia vaginal.
-Tiene una baja incidencia de tensión mamaria.
-No aumenta la densidad mamográfica.
-Previene la pérdida ósea postmenopáusica.
SERM: La novedad terapéutica
-La reciente aparición de los Moduladores Selectivos de los Receptores de
estrógenos
-(SERM) ha abierto una alternativa terapéutica que facilita notablemente la
resolución de este dilema.
-Un SERM, el raloxifeno, actúa sobre el receptor a los estrógenos selectivamente
de acuerdo al tejido de que se trate: en hueso y metabolismo lipídico actúa como
agonista mientras que en mama y útero lo hace como antagonista; acercándose a un
perfil iodeal para la mujer climatérica y brindando seguridad femenina por más tiempo
Por vía oral: 60 mg por día, en cualquier horario.

TENDENCIA ACTUAL
- La TRH es utilizada en toda mujer climatérica, ya sea natural o quirúrgi-
camente, que ha sido evaluada previamente y tiene sus mamas y endometrio sanos, o sin
riesgo de neoplasia.
-La TRH en mujeres con útero y con antecedente de endometriosis siempre debe
ser combinada.
-En mujeres con osteoporosis, que tienen contraindicado el uso de TRH o TRE,
se puede usar SERMS, Bifosfonatos, Tibolona, o si la evaluación lo permite, E2
conjugados en dosis bajas, Isoflavonas, consumo de productos con soja.

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