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SECCION A: Tipos de Notificación

FORMULARIO UNICO DE NOTIFICACION


Documento informativo *80441386*
FOLIO

1.- Suscripción de Contrato. 5.- Cambio de fecha para contabilizar períodos anuales . Tipo de
2.- Término por parte de la Isapre. 6.- Variación del precio por cambiar tramo de edad notificación 48
3.- Situaciones Especiales 7.- Cambio en el número o modificación del tipo de beneficiario. Tipo
Cotizante
1 1. Titular
2. Beneficiario
Folio
4.- Sustitución, adición o eliminación de empleador. 8.- Modificación de la cotización pactada. Cotizante Suscripción
Cambio situación laboral o previsional del cotizante. 9.- Cambio de plan.
Cédula de Identidad E-Mail Celular

DOCUMENTO
Autoriza 1. Si
SECCION B: Antecedentes del Cotizante 16.328.697 1 orleans.romero.m@gmail.com 995239566 SMS 1 2. No

ROMERO MELIPILLÁN ORLEANS DAVID


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

GALVARINO S/N 995239566


Calle Número Depto. Block Villa, Población o Sector Teléfono

TIRUA

NO VALIDO
LEBU 8
Comuna Ciudad Casilla Correo Región
1. Soltero D Dependiente
1. Domicilio Fecha M. Masculino Estado Tipo Cambio 1. Si
Document. 1 2. Casilla Nacimiento 13-08-1986 Sexo M F. Femenino Civil 1 2. Casado
3. Viudo Trabajador D I Independiente
P Pensionado Dirección / Fono 1 2. No
4. Divorciado V Voluntario

Total
PLAN VITAL S. A. 26 Beneficiarios 1
Nombre AFP o Institución Previsional Código Institución de Salud anterior Código N° de Matrícula (Pensionados)

NOMINA DE CARGAS

PARA
Código Código Cédula de Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Fecha Nacimiento Sexo Tipo Código
Carga Movimiento Identidad Dia Mes Año Carga Relación

Código Movimiento :

Tipo de Carga :
01 Agrega

01 Carga Legal AFILIACION


02 Elimina

02 Carga Médica

SECCION C: Antecedentes del Empleador o Entidad encargada de pago de las cotizaciones


03 Modifica Código Relación : 01 Cónyuge 02 Padre

Sucursal
03 Madre

13 RUT.
04 Hijo(a)

69.151.300 9
05 Otros

Centro de Costo 4

I. MUN DE LOTA 42422405044


Nombre o Razón Social Teléfono

PEDRO AGUIRRE CERDA 302


Calle Número Depto. Block Villa, Población o Sector
S. Sustituye
1.- Si
LOTA CONCEPCION 8 2 2.- No 1 S A. Adiciona
E. Elimina
Comuna Ciudad Región Cambio de Dirección / Fono N° Entidades encargadas Modificación
del pago de cotiz.

SECCION D: Antecendentes del Contrato

FINANCIAMIENTO DE LA COTIZACION PACTADA (Monto y Modalidad)


UF $ % RUN Afiliado Asociado a la Compensación
TOTAL COTIZACION PACTADA 2,065 0 0
RUT (S) Otros Empleadores Asociados al Pago de la Cotización
COMPENSACION POSITIVA + 0,000 0 0
COMPENSACION NEGATIVA - 0,000 0 0
COTIZACION OTRO(S) EMPLEADOR(ES) - 0,000 0 0
Renta Imponible
COTIZACION TOTAL A PAGAR Cotización a descontar a
Por Empleador Cotizante o Entidad Encargada del 2,065 0 0 415.550 partir de Remun/Pensión de 04 2020 Anualidad 3
Pago de Pensión
Mes Año

Traspaso 1. Si Inicio de vigencia


DESCOMPOSICION DE LA COTIZACION PACTADA Excedentes 2 2. No de Beneficio (Mes incluído) 05 2020
Precio Base Fun Factor Grupo Familiar Precio Plan Complementario (Monto y Modalidad) Equivalencia Precio Mes Año
UF $ Plan en Pesos
I. Individual
Renuncia 1. Si
1,24 x 1,00 = 1,240 0 35.295 Excedentes 2 2. No Tipo de Plan I M. Matrimonial
C. Colectivo
O. Otros grupales
Precio GES + 0,595 0
Precio CAEC + 0,000 0
Precio Beneficio Adicional + 0,230 0
Nombre del Plan PLAN PREFERENTE NACIONAL PRO
Aporte Adicional + 0,000 0 Código del Plan 13-PEEPSN-18
TOTAL COTIZACION PACTADA = 2,065 0 Arancel Asociado
392
al Plan

SECCION E: De la Isapre

SANTIAGO 9 779 Cantidad Beneficios


4 Preexistencias 2 1. Si Para
1
1. Si
Adicionales 2. No Notificar 2. No
Nombre de la Sucursal Sucursal Oficina Folio Cónyuge

Código Convenio
13 69.160.700 5 Colectivo
Sucursal Rut Empleador Anterior Centro de Costo
Nombre Agente de Ventas
Código RUT Agente
Habilitado Isapre
12839 Ventas
17.687.960 2 MARIA SAEZ AVILES
Firma Agente de Ventas

Firma Habilitado Empleador, A.F.P. o Inst. Previsional


Declaro que los antecedentes de este documento
corresponden a los registrados en la empresa
Fecha R.U.T. Fecha