Estado Plurinacional de

Bolivia

FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACION AMBIENTAL

(*) Campos obligatorios

1) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL(RL)
(*) Nombres y Apellido: (*) Tipo de Documento: (*) Expedido:
C.I.:
(*) Domicilio Legal:

N° Teléfono fijo: (*) N° (*) Correo Electrónico:

Celular:

Testimonio Público que avala ser RL:

2) DATOS DEL CONSULTOR AMBIENTAL

(*) Nombres y Apellidos: (*) Tipo de Documento: (*) Expedido:
C.I.:
(*) Domicilio Legal:

N° Teléfono fijo: (*) N° (*) Correo Electrónico:

Celular:

(*)Registro RENCA: (*)Fecha de emisión:

3) DATOS DE LA EMPRESA
(*)Razón Social: (*)Sector:

(*) Domicilio Legal:

N° de registro de FUNDEMPRESA: Fecha de Reg.: (*) N° de NIT:

(*) Departamento/Ciudad: Dirección:

4) IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO

(*) Nombre del proyecto:

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Bolivia

(*) Ubicación Política del Proyecto:

N° Departamento Provincia Municipio Comunidad

1

(*) Ubicación geográfica en UTM:

Código catastral del predio: N° de registro catastral:

(*) Superficie Ocupada por el Proyecto:

Actual: Potencial:
Uso de Suelo

N° de Certificado : Expedido por: Fecha:

5) IDENTIFICACION DEL PROYECTO

(*) Sector: (*) Sub Sector:
Transporte Caminero

(*) Ámbito del proyecto: ☐ Urbano ☐ Rural

(*) Pertenece a un área: ☐ Protegida

☐ T.I.O.C.

☐Otro

(*) Actividad Especifica:

(*) Objetivo General del Proyecto:

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(*) Vida Útil Estimada del Proyecto:

(*) Etapa(s) del Proyecto

Exploración ☐ Ejecución ☐ Operación ☐
Mantenimiento ☐ Abandono ☐ Futuro inducido ☐
(*) Nivel de Categoría de Acuerdo a la Lista
Inversión del Proyecto:

Fuentes de Financiamiento:

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6) DECLARACIÓN JURADA Y FIRMA

Yo con C.I.: en
calidad de Representante Legal de la y el
. con C. I.: en calidad de
Responsable Técnico del Proyecto” ” juro la
exactitud y veracidad de la información detallada en el presente documento, y me
comprometo a no realizar actividades diferentes a las señaladas en el presente
formulario, a cumplir con las normas consignadas en la Ley N° 1333 de Medio Ambiente,
sus reglamentos, disposiciones conexas y normas técnicas aplicables a mi actividad y
reparar los daños que pudieran producirse como resultado de mi actividad.

Firmas:

REPRESENTANTE LEGAL RESPONSABLE TÉCNICO.

Lugar y fecha:

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