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La Historía Clínica Ginecológica

Anamnesis, entrevista dirigida, examen físico.

Propedeútica Ginecológica
síntomas y signos ginecológicos comunes y sus definiciones.
Dra. Nelly M. Lam Figueroa,
UNMSM, Fac. de Medicina – DAOG 2020
El ejercicio de la ginecología requiere de muchas habilidades.
• Además del saber médico, debe desarrollar habilidades de comunicación
y de relación personal que fomenten la interacción y la confianza
médico-paciente.
• La evaluación debe ser no sólo del estado médico general, sino de «toda
la paciente».
• Debe incluir cualquier patología médica obvia, así como los aspectos
psicológicos, sociales y familiares de su situación.
• Deben tenerse en cuenta los aspectos culturales y del entorno de la paciente
para poder considerarla en el contexto adecuado.
• Este abordaje es útil tanto para la evaluación rutinaria, ofreciendo la
oportunidad para la prevención y el consejo sanitario indicados, como
para la evaluación de una patología.
Recordar …
• Todos somos producto de nuestro entorno, de nuestros antecedentes y de nuestra cultura.
No se debe pasar por alto la importancia de valorar la situación general, social y familiar de
la paciente. El médico debe evitar juzgar, sobre todo en lo referente a cuestiones como
hábitos sexuales y orientación sexual.
• Es esencial la buena comunicación con la paciente para su valoración y tratamiento. La
cimientos de la comunicación se basan en aptitudes claves: empatía, prestar atención,
conocimiento experto y compenetración. Estas aptitudes se pueden aprender y depurar.
• El juramento hipocrático requiere que el médico sea cuidadoso con toda la información
relacionada con el paciente. Para que la comunicación médico-paciente sea efectiva, la
paciente debe sentir que puede hablar de sus problemas con confianza.
• Los diferentes estilos de comunicación pueden afectar a la capacidad del médico para
percibir el estado del paciente y conseguir el objetivo de la valoración adecuada y el
tratamiento satisfactorio. La naturaleza íntima y profundamente personal de muchas
patologías ginecológicas requiere una sensibilidad especial para evocar una respuesta
franca.
• Algunas pacientes carecen de información correcta sobre su enfermedad. La falta de
una comprensión completa sobre la enfermedad puede traducirse en poca
satisfacción con la atención médica, aumento de la ansiedad, angustia, dificultad
para afrontarla, tratamiento insatisfactorio y escasa respuesta al tratamiento.
• Después de establecido el diálogo, la valoración de la paciente continúa con la
elaboración de una historia completa y una exploración. Ambas dependen de un
buen intercambio médico-paciente y de la atención prestada a los detalles.
• Después de la exploración, la paciente debe ser informada de las conclusiones.
Cuando los resultados del examen sean normales, la paciente debe ser tranquilizada
adecuadamente. Cuando exista una posible alteración, debe ser informada
inmediatamente; esta información debe darse después de la exploración, con la
paciente vestida.
Propedeutica Clínica
Sienta las bases para poder emitir un juicio
diagnóstico, utilizando:
• La Semiotécnia
• La Semiología
Sin preocuparse del diagnóstico específico de
cada enfermedad, sino de interpretar el síntoma y
valorar el síndrome
Propedeutica Ginecológica
• Objetivo: aplicar los distintos medios de exploración
para fundamentar el diagnóstico ginecológico.
• Una buena exploración, deriva en un buen
diagnóstico
• Toda atención médica fluye a través de la relación
médico-paciente
• la palabra hablada y gestual es el recurso más
importante en medicina.
Consulta Ginecológica

Semiología y Semiotécnia
Anamnesis
• Un buen interrogatorio y exhaustividad,
hablan de una buena calidad de la atención
prestada
• Obtener la mayor cantidad de información posible,
incluyendo antecedentes familiares, riesgo de
enfermedades, compañeros sexuales o aspectos
personales y sociales que puedan ser relevantes

• Acompañarlo de una buena exploración

• Generar base de datos de cada paciente,


registrar todos los procedimientos e
información relevante
Puede usarse auto-cuestionarios, Debe incluirse cada nueva cita,
o formatos para que lo llene la nuevas alergias, cambios
enfermera u obstetriz; siendo la ginecológicos,
mejor opción que sea el médico el Hospitalizaciones, accidentes e
que lo elabore. intervenciones quirúrgicas.
Registrar cualquier cambio de
antecedentes familiares.
Pasos a seguir:
• Realizar en un ambiente cómodo y
privado
• Pacientes vestidas con bata de
exploración.
• De preferencia entrevistarlas a solas;
excepto niñas, adolescentes o mujeres
con retraso mental, puede haber un
acompañante, familiar o enfermera.
• Iniciar el interrogatorio con otros
aspectos que no sean ginecológicos,
para tranquilizar a la paciente y recoger
información.
No realizar presunciones precipitadas, no toda mujer es
heterosexual, ni tiene vida sexual
• Se puede preguntar si tiene pareja y
• Si mantiene relaciones sexuales con su pareja, otros
hombres o su preferencia sexual
Información a incluir
• Nota con información
y validez legal
• No debe contener
datos banales, sino
datos detallados para
reconstruir cualquier
caso
1. Motivo Principal de la Consulta
2. Antecedentes Menstruales
3. Antecedentes Obstétricos
4. Antecedentes Médicos
5. Antecedentes Quirúrgicos (Procedimientos)
6. Revisión por sistemas
7. Síntomas Mamarios
• Masas
• Galactorrea
• Dolor
• Antecedentes familiares
8. Antecedentes Sociales
9. Antecedentes Familiares

Enfermedades médicas o
quirúrgicas significativas en
otros miembros de la familia
Adolescentes
• Aproximadamente el 50% de
adolescentes de 13 a 18 años han
tenido relaciones sexuales.
• Tienen mal uso de Anticonceptivos:
Embarazos y ETS.
• El Médico que brinda atención a
adolescentes debe:
Lo que piensa un feto no
• Saber sus necesidades especificas deseado
• Dar importancia a la confidencialidad
• Aconsejar y no juzgar sobre pubertad,
sexualidad, autoestima y percepción
sobre el propio cuerpo del
adolescente.
• Evaluar al adolescente en presencia de
alguno de sus padres o tutor.
Exploración Ginecológica
Exploración de Abdomen
Exploración de Pelvis
Exploración de Tórax y Mamas
Exploración de Abdomen
Exploración Pélvica
Aspecto Educativo de la Exporación
Técnica:
Mujer en decúbito supino
Material para la
Exploración:
• Mesa de exploración con
pierneras
• Fuente de Luz: Lámpara
cuello de ganso con luz fría
• Guantes de latex
• Mascarilla
• Gel/lubricante
Exploración Inicial
Exploración Instrumentada
Exploración Bimanual

Se evalua si desciende
el cérvix o si hay
desplazamiento de las Técnica para
paredes vaginales al explorar los anexos
esfuerzo uterinos
Exploración Recto-vaginal
• Cambiar de guantes y lubricar
• Dedo índice en la vagina y dedo medio en el
recto
• Pedir a la paciente que relaje el esfínter anal
• Aplicar presión sobre paredes anterior y
lateral con dedos exploradores y comprimir el
abdomen con la mano.
Exploración de Tórax y Mamas
Exploración de Mamas 1. Inspección:
a. Vello axillar, intermamario y periaerolar
b. Forma, volumen, superficie y simetría
de mamas
c. Presencia de protruciones en las
mamas
d. Presencia de depresiones,
umbilicaciones y secreciones por el
pezón
e. Presencia de retracciones de la piel y
“piel de naranja”
f. Enrojecimiento o hipertermia,
tumefacción local y ulceraciones
g. Aumento de la red venosa superficial
1.1. Inspección Estática: Paciente Inmóvil
1.2. Inspección Dinámica: Paciente contrae
músculos pectorales, manos a la nuca y
repite contracción con manos a la cadera
2. Palpación:
a. Comprimir el hueco axillar
contra las costillas
b.Palpar el hueco supraclavicular
(ganglio centinela entre v.
yugular y subclavicular(
c. Paciente en decubito supino:
a. Brazo normal: palpar cuadrantes
externos
b. Brazo en abdución 90°: palpar
cuadrantes internos.
Autoexploración de Mamas
Consulta Ginecológica
Glosario
• Abdomen: Parte del cuerpo que se encuentra debajo de las costillas y
encima de la pelvis.
• Ablación endometrial: Operación en la que se emplean láser y
corrientes eléctricas para extirpar el endometrio.
• Absceso: Herida infectada que contiene pus.
• Adhesiones: Lugares donde los tejidos crecen unidos anormalmente;
tejido interno de cicatriz.
• Benigno: No canceroso.
• Biopsia: Operación menor en la que se toma una pequeña muestra
de tejido y se examina para determinar si hay enfermedad,
frecuentemente se usa detectar el cáncer.
• Biopsia endometrial: Muestra de tejido endometrial que se extrae y
examina para determinar si hay células anormales
• Amenorrea: Falta o desaparición de la menstruación.
• Amenorrea Primaria: Ausencia de período menstrual a los 18 años. A los 14 si existe
falta de desarrollo de los caracteres sexual secundarios.
• Amenorrea Secundaria: Ausencia de menstruación por más de seis meses en una
mujer que previamente la ha tenido de modo regular.
• Cáncer: Enfermedad de las células del cuerpo. Las células se hacen
anormales y crecen sin control. También se puede propagar a otras partes
del cuerpo.
• Cauterización eléctrica: Destrucción de tejido un con tipo especial de
corriente eléctrica.
• Ciclo menstrual (regla o período): Período de 4 semanas en cada mes, en
el que se desarrolla un óvulo en el ovario, el recubrimiento del útero se
engruesa y el óvulo se libera. Si el óvulo no es fecundado, el ciclo culmina
cuando el recubrimiento del útero se desprende y se elimina en la
menstruación (la regla).
• Cistectomía: Extracción con una operación de un quiste ovárico,
generalmente realizada con laparoscopia.
• Cuello uterino: El extremo inferior y estrecho del útero.
• Displasia: Crecimiento de células anormales. La displasia es un estado
precanceroso que puede hacerse o no hacerse canceroso al cabo de
un tiempo.
• Dispositivo intrauterino (DIU): Dispositivo insertado por un médico
en el útero para prevenir el embarazo. Hay dos tipos de DIU que se
usan en los Estados Unidos. Un tipo libera una hormona y debe
reemplazarse cada año. El otro tipo no es medicado y puede dejarse
colocado durante un período de hasta 6 años.
• Ecografía (sonograma): Procedimiento de imagen en el que se
producen ecos a partir de ondas de sonido que pasan a través de
tejidos y forman imágenes de estructuras internas del cuerpo.
• Ejercicios Kegel: Ejercicios especiales para fortalecer los músculos
pélvicos. Estos ejercicios se usan para tratar el prolapso uterino y la
incontinencia urinaria (la eliminación de orina cuando no se desea).
• Endometrio: Tejido que recubre la parte interna del útero.
• Endometriosis: Trastorno en el cual el mismo tipo de tejido que recubre las
paredes del útero crece fuera de éste en el cavidad pélvica o en alguna otra
parte del cuerpo.
• Enfermedad crónica: Trastorno que persiste o sigue ocurriendo durante un
largo período.
• Enfermedad de transmisión sexual (ETS): Enfermedad que puede
transmitirse de una persona a otra durante contacto sexual; por ejemplo, la
sífilis, la gonorrea o el SIDA.
• Enfermedad de von Willebrand: Trastorno hemorrágico hereditario.
• Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI): Infección causada por bacterias,
generalmente de una enfermedad de transmisión sexual (vea "Enfermedad
de transmisión sexual"). La EPI puede afectar al útero, los ovarios y las
trompas de Falopio. Puede causar dolor pélvico persistente y, si no se trata,
puede causar infertilidad (incapacidad de quedar embaraza). A veces, la
infección que causa EPI se transmite a través del uso de un dispositivo
intrauterino o durante el parto o aborto.
• Escanografía de TAC: Un tipo especial de imagen corporal procesada por
una computadora y que se proyecta en una pantalla para ser visualizada.
También se llama radiografía de una sección (o tajada) del cuerpo.
• Espéculo: Instrumento de metal o plástico que el médico inserta en la
vagina para ayudar a examinar la vagina y el cuello uterino.
• Estrógeno: Hormona producida en los ovarios que influye en el desarrollo y
la salud de las funciones y los órganos reproductivos femeninos.
• Examen de Papanicolaou (prueba "Pap"): Procedimiento que no causa
dolor en el que se extraen células del cuello uterino durante un examen
vaginal, se colocan en un portaobjetos y se examinan mediante un
microscopio para determinar si hay signos de cáncer o de estados
precancerosos.
• Fecundación: El momento en que el espermatozoide penetra en el óvulo y
el bebé comienza a crecer.
• Fibromas: Masas no cancerosas que ocurren más frecuentemente en las
paredes del útero.
• Hiperplasia: Crecimiento anormal del recubrimiento uterino, probablemente
causado por un exceso de estrógeno. A veces esto se considera un estado
precanceroso, particularmente en las mujeres que se acercan a la menopausia
o que ya la han pasado.
• Histerectomía: Operación para extraer el útero. A veces, el cuello uterino o
los ovarios, y las trompas de Falopio también se extraen.
• Histeroscopio: Tubo delgado y con luz que se inserta en la vagina para
examinar el cuello uterino y el interior del útero.
• Hormona: Sustancia química producida por el cuerpo que regula ciertas
funciones corporales. Las hormonas sintéticas (manufacturadas por el
hombre) se usan en las píldoras de control de la natalidad y en medicamentos
para tratar ciertos problemas de salud.
• Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH): Hormona que a veces se
receta para reducir los tumores fibroides.
• Laparoscopia: Operación que permite al médico observar el interior de la
cavidad pélvica al insertar un instrumento en forma de tubo a través de una
pequeña incisión en el abdomen.
• Legrado: Procedimiento quirúrgico que consiste en dilatar (abrir) el
cuello uterino y raspar el recubrimiento uterino (endometrio).
• Leiomioma: Término técnico que significa tumor fibroide.
• Ligamentos: Banda de tejido que puede estirarse y que sostiene otras
partes del cuerpo.
• Matriz: Otra palabra que significa útero.
• Menopausia: El "cambio"; el momento en que una mujer deja de
tener la regla (deja de menstruar).
• Menstruación (regla o período): El desprendimiento del
recubrimiento del útero que ocurre cada mes cuando la mujer no
queda embarazada.
• Miomectomía: Operación para extraer tumores fibroides.
• Observación: El médico ve a la paciente regularmente para seguir la
evolución de la enfermedad, hablar acerca de los cambios y cerciorarse de
que se están calmando los síntomas.
• Ooforectomía: Extracción de un ovario.
• Operación cesárea: Procedimiento quirúrgico para el nacimiento de un
bebé a través de una incisión (cortadura) en el abdomen y el útero.
• Ovarios: Órganos pequeños que producen hormonas (por ejemplo
estrógeno) y óvulos. Están situados uno a cada lado del útero.
• Progesterona: Hormona que prepara el revestimiento del útero
(endometrio) para que reciba el óvulo fecundado. La progesterona sintética
puede usarse para tratar el sangrado menstrual muy abundante y otras
enfermedades.
• Prolapso: La caída o desviación del útero o la vejiga si los ligamentos que
los sostienen se estiran.
• Recto: La porción inferior del intestino grueso.
• Resonancia nuclear magnética: Técnica de imagen que permite ver los
tejidos blandos del cuerpo.
• Salpingooforectomía bilateral: Extracción de ambas trompas de Falopio y
ambos ovarios.
• Sangrado uterino disfuncional: Sangrado uterino anormal que no está
asociado con un tumor, una inflamación o un embarazo.
• Sistema reproductivo: Órganos del cuerpo que permiten a la mujer quedar
embarazada y mantener y dar a luz a un hijo. Estos incluyen el útero, las
trompas de Falopio, los ovarios y la vagina.
• Trompas de Falopio: Trompas que se encuentran en ambos lados del útero
y que movilizan a los óvulos desde el ovario hasta el útero.
• Útero: Órgano en el que crecen los bebés; matriz.
• Vagina: Apertura en forma de tubo que se extiende desde el útero hasta la
parte externa del cuerpo.
• Vejiga: Órgano en forma de saco que se encuentra en la región pélvica y en
la que se almacena la orina antes de eliminarse del cuerpo.
Gracias

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