La Historia Clínica

Definición:

Es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofisicos y sociales pasados y presentes

referidos a una persona.

Concepto

Documento médico, científico, legal, económico y humano.

Estructura de la HC

1. Anamnesis
2. Examen Físico
3. Resumen semiológico
4. Consideraciones diagnósticas
5. Evolucion diaria
6. Epicrisis

1. ANAMNESIS (la parte + importante)

 Conocida como “interrogatorio”
 Constituye la base real de la relacion M-P
 Es obligatorio que la realice un médico.
 En la redacción no se emplea el lenguaje del pcte.
 El escrito debe tener orden.

1.1. Datos Personales

Identificación del enfermo desde el punto de vista CIVIL
Civil: nombre, edad, estado civil, nacionalidad, ocupación, domicilio y persona responsable.

1.2. Motivo de Consulta o internación (Portada medica de la HC)

Es la orientacion hacia el aparato o sistema afectado y evolución del padecimiento.
1.3. Enfermedad actual y antecedentes
Se deja que el paciente exponga libremente por 2 min. Aprox
Luego se ordena de forma ordenada y cronologica.
1.4. Antecedentes personales
1.4.1. Fisiológicos
-Aspectos relacionados con su nacimiento (parto normal o patológico), crecimiento y
maduración (lactancia, marcha y dentición)
-Edad de la menarca, ritmo mestrual, fecha de ultima mestruación, comienzo de relaciones
sexuales, emabarazos partos y lactancia.

1.4.2. Patológica

- Enf de la infancia
- Enf medicas
- Antecedentes alérgicos
- Antecedentes quirurgicos y traumáticos