Evolución Médica. Evolución Médica. Evolución Médica.

Parto eutócico. Cesárea Segmentaria. Legrado Uterino.

Paciente de ___años de edad __Gesta Paciente de ___años de edad __Gesta Paciente de ___años de edad __Gesta
__Para__Cesarea__Aborto, con __ horas de __Para__Cesarea__Aborto, con __ horas de __Para__Cesarea__Aborto, con __ horas de
evolución. evolución. evolución.

IDX: IDX: IDX:

1.- Parto eutócico simple. 1.-Puerperio (inmediato o mediato) de Cesárea segmentaria 1.-Post-operatorio (inmediato o mediato) de legrado
2.- RN vivoAT/AEG (sexo). por_________ + EQx tipo frimbrectomia (si se realizó) uterino por (aborto incompleto o por ovito fetal)
3.-Puerperio (Inmediato o mediato). 2.- RN vivo AT/ AEG sexo_________
Subjetivo: paciente refiere sentirse bien, tolerando
Subjetivo: paciente refiere sentirse bien, Subjetivo: paciente refiere sentirse bien, tolerando vía vía oral, deambulando, diuresis (+), evacuaciones ( ),
tolerando vía oral, deambulando, diuresis (+), oral, deambulando, expulsión de flatos, diuresis (+), niega fiebre, cefalea, náuseas y vomito.
evacuaciones (+ ó -), niega fiebre, cefalea, náuseas evacuaciones ( ), niega fiebre, cefalea, náuseas y vomito.
y vomito. Objetivo: paciente en (buenas, estables o regulares)
Objetivo: paciente en (buenas, estables o regulares) condiciones generales.
Objetivo: paciente en buenas condiciones
condiciones generales.
generales, afebril, eupneica, tolerando via oral.
Ex físico: TA: __mmhg; FC: __lpm; FR: __rpm;
Ex físico: TA: __mmhg; FC: __lpm; FR: __rpm; Temp__°C.
Ex físico: TA: __mmhg; FC: __lpm; FR:
Temp__°C.
__rpm; Temp__°C.
Piel: blanca o morena, hidratada, turgor y elasticidad
Piel: blanca o morena, hidratada, turgor y elasticidad conservada,
Piel: blanca o morena, hidratada, turgor y
conservada, normotermica al tacto, llenado capilar> 2seg. normotermica al tacto, llenado capilar> 2seg.
elasticidad conservada,
Mamas: simétricas, turgentes, secretantes. Mamas: simétricas, turgentes, (secretantes o no
normotermica al tacto, llenado capilar> 2seg.
Cardiopulmonar: tórax simétrico normoelástico, secretantes).
Mamas: simétricas, turgentes, secretantes.
normoexpansible, ruidos Cardiopulmonar: tórax simétrico normoelástico,
Cardiopulmonar: tórax normoelástico,
respiratorios presentes en ambos hemitorax sin agregados, normoexpansible, ruidos
normoexpansible, ruidos
ruidos cardiacos respiratorios presentes en ambos hemitorax sin
respiratorios presentes en ambos hemitorax sin
rítmicos nonmofonéticos sin soplos. agregados, ruidos cardiacos
agregados, ruidos cardiacos
Abdomen: blando, deprimible (doloroso o no doloroso) a rítmicos nonmofonéticos sin soplos.
rítmicos nonmofonéticos sin soplos.
la palpación Abdomen: blando, deprimible (doloroso o no
Abdomen: blando, deprimible (doloroso o no
superficial ni profundo, útero tónico a _____través (por doloroso) a la palpación
doloroso) a la palpación
debajo o por superficial ni profundo, útero tónico a _____través (por
superficial ni profundo, útero tónico a _____través
encima) de cicatriz umbilical, se evidencia apósito de herida debajo o por
(por debajo o por
operatoria encima) de cicatriz umbilical.
encima) de cicatriz umbilical.
(seco o con secreción) con o sin signos de flogosis. Genitales: externos de aspecto y configuración
Genitales: externos de aspecto y configuración
Genitales: externos de aspecto y configuración normal, normal, loquios (hemáticos
normal, loquios (hemáticos
loquios (hemáticos o serohemático) )de escasa, moderada o abundante
o serohemático))de escasa, moderada o abundante
o serohemático) de escasa, moderada o abundante cantidad fétidos o no
cantidad fétidos o no
cantidad fétidos o no fétidos.
fétidos.Si se realizó episiotomía se debe colocar
fétidos. Extremidades: simétricas, eutróficas, sin varices ni
como luce la episiorrafia
Extremidades: simétricas, eutróficas, sin varices ni edema.
(indemne con o sin signos de flogosis)
edema. Neurológico: paciente conciente, orientada en
Extremidades: simétricas, eutróficas, sin varices
Neurológico: paciente conciente, orientada en tiempo, tiempo, espacio y persona.
ni edema.
espacio y persona. Comentario:
Neurológico: paciente conciente, orientada en
Comentario:
tiempo, espacio y persona.
Comentario:
 Ordenes Preparto Pre-Eclampsia. Ordenes Preparto Pre-Eclampsia Severa.
1.- Pasar a sala de preparto. 1.- Pasar a sala de preparto.
2.- Dieta absoluta. 2.- Dieta absoluta.
3.- Preparar para Quirófano. 3.- Preparar para Quirófano.
4.- Hp: 1500cc de Solución Ringer Lactato EV a razón de 21 gts por 4.- Hp: 1500cc de Solución Ringer Lactato EV a razón de 21 gts
min. por
5.- Dosis de Ataque: Sulfato de Mg 5 gr en 100cc de solución min.
dextrosa al 5% a pasar en 1 hora. 5.- Dosis de Ataque: Sulfato de Mg 5 gr en 100cc de solución
6.- Dosis De Mantenimiento: Hp: 500cc de solución dextrosa al 5% dextrosa al 5% a pasar en 1 hora.
+ 5gr de sulfato de Mg a razón de 14 gts por min. 6.- Dosis De Mantenimiento: Hp: 500cc de solución dextrosa al
7.- Atenolol 100mg VO BID. 5%
8.- Amlodipina 10- 5mg VO OD. + 5gr de sulfato de Mg a razón de 14 gts por min.
9.- Posición Decúbito Lateral Izquierdo. 7. - Atenolol 100mg VO BID.
10.- Control de TA cada 4 horas, anotar en pie de cama. 8. - Amlodipina 10- 5mg VO OD.
11.- Colocación de sonda de Foley + Control de Diuresis. 9.- Nifedipina 10 gts sublingual SOS TA diastólica > 110mmhg.
12.- Control Materno Fetal. 10.-Posición Decúbito Lateral Izquierdo.
13.- Control De Signos Vitales. 11.- Control de TA cada 4 horas, anotar en pie de cama.
14.- Laboratorios: HC, HIV, VDRL, PT, PTT, Glicemia, Urea, 12.- Colocar sonda de Foley + Control de Diuresis.
Creatinina, Proteínas T y F, Ac. Úrico, Bilirrubina T y F, Perfil 13.- Control Materno Fetal.
Lipídico. 14.- Control De Signos Vitales.
15.- Avisar Eventualidad. 15.- Laboratorios: HC, HIV, VDRL, PT, PTT, Glicemia, Urea,
NOTA: Si la paciente presenta signos de intoxicación por sulfato de Mg como, Creatinina, Proteínas T y F, Ac. Úrico, Bilirrubina T y F, Perfil
hiporreflexia, estupor, anuria entre otros debemos administrar de 1500-2000cc de Lipídico.
solución Ringer lactato + 1 frasco de Gluconato de Ca, evaluar continuamente a la 16.- Avisar Eventualidad.
pc verificando la diuresis y los reflejos osteotendinosos (ROT) además de otras
alteraciones para luego referir a un centro más especializado, OJO si estas en rural.
Ordenes Postparto Pre-Eclampsia Severa.
Ordenes Postparto Pre-Eclampsia. 1.- Pasar a observación en sala de pre-parto.
1.- Pasar a observación en sala de pre-parto. 2.- Dieta absoluta por 6 horas, luego dieta hiperproteica.
2.- Dieta absoluta por 6 horas, luego dieta hiperproteica. 3.- Hp: 1500cc de solución Ringer lactato alternada por dextrosa al
3.- Hp: 1500cc de solución Ringer lactato alternada por dextrosa al 5% + 20 unds de syntocinon Eva razón de 28 gts por min.
5% + 20 unds de syntocinon Eva razón de 28 gts por min. 4.- Unasyn 1.5gr EV cada 8 horas.
4.- Unasyn 1.5gr EV cada 8 horas. 5.- Profenid 1 amp EV cada 8 horas.
5.- Profenid 1 amp EV cada 8 horas. 6. - Atenolol 100mg VO BID.
6. - Atenolol 100mg VO BID. 7. - Amlodipina 10mg VO OD.
7. - Amlodipina 10mg VO OD. 8. - Ferganic Folic 1 tab VO OD.
8. - Ferganic Folic 1 tab VO OD. 9.- Nifedipina 10 gts sublingual SOS TA diastólica > 110mmhg.
9.- Nifedipina 10 gts sublingual SOS TA diastólica > 110mmhg. 10.- Aseo vulvoperianal BID.
10.- Aseo vulvoperianal BID. 11.- Control de TA cada 4 horas, anotar en pie de cama.
11.- Control de TA cada 4 horas, anotar en pie de cama. 12.- Control de sangrado genital.
12.- Control de sangrado genital. 13.- Control de signos Vitales.
13.- Control de signos Vitales. 14.- Laboratorios: HC, PT, PTT, Glicemia, Urea, Creatinina,
14.- Laboratorios: HC, PT, PTT, Glicemia, Urea, Creatinina, Proteínas T y F, Ac. Úrico, Bilirrubina T y F, Perfil Lipídico.
Proteínas T y F, Ac. Úrico, Bilirrubina T y F, Perfil Lipídico. 15.- Avisar Eventualidad.
15.- Avisar Eventualidad. NOTA: el sulfato de Mg puede mantenerse 24 horas posterior a
NOTA: El sulfato de Mg puede mantenerse 24 horas posterior a la cesárea, si la paciente tiene la cesárea, si la paciente tiene trombocitopenia se la
trombocitopenia se la administra; Dexamentasona: 8 mg VEV c/8h, hasta elevar plaquetas. Administra; Dexamentasona: 8 mg VEV c/8h, hasta elevar
plaquetas.
 Nota obstétrica.
Paciente en mesa ginecológica bajo
normas de asepsia y antisepsia,
colocación de anestesia local
infiltrativa, se realiza
episiotomía oblicua derecha, se
obtiene en presentación (cefálica o
podálica) a recién nacido vivo a
término o pretermino acorde o no a
edad gestacional quien lloro y
repiro al nacer con un Apgar de
____ y ____ en el 1er y 5to min,
con un peso de _______gr,
talla_______cm alumbramiento
espontaneo a los ____min, previo
cambios de guantes se realiza
revisión del canal blando de parto
dejando útero firme, íntegro y
vacío, se realiza episiorrafia por
planos y asepsia final.
IDX:
1.- Parto eutócico simple.
2.- RN vivo AT/AEG
sexo____________
3.-Puerperio Inmediato.
Nota De Legrado Uterino.
Paciente en mesa ginecológica,
previa anestesia general disociativa
y normas de asepsia y antisepsia se
realiza tacto
impresor_________________,
colocación de valvas de Doyen,
pinzamiento de labio anterior del
cuello uterino con pinzas de Pozzi,
dilatación de cuello uterino con
bujías #__ (1-10), se utiliza cureta
N° ___, obteniendo (abundantes o
escasos) restos (ovulares o
placentarios), (fétidos o no fétidos),
se produce a retiro de
instrumentos, tacto revisor, asepsia
final.
IDX: 1.- Post legrado uterino por
aborto___________
Nota Quirúrgica.
Paciente en mesa operatoria, previa
anestesia ____________ y normas de
asepsia y antisepsia, vaciamiento
vesical, colocación de campos estériles
se realiza incisión de tipo Pfannestiel,
diéresis de pared abdominal, abordaje
de cavidad abdominal por planos,
histerotomía arciforme tipo Kerr,
Amniotomía, obteniéndose abundante
liquido (claro con grumo o meconial), se
extrae en cefálico a RN vivo a término
acorde a edad gestacional
sexo_________ quien lloro y respiro al
nacer con un Apgar de ____
y ____ en el 1er y 5to min, con un
peso_______gr y
talla_______cm, alumbramiento
manual, limpieza de cavidad uterina,
histerorrafia por plano, limpieza de
cavidad abdominal, síntesis de pared
abdominal por plano, asepsia final.
.
NOTA: Si se realiza esterilización se
coloca: fimbriectomia bilateral
posterior a limpieza de cavidad
abdominal.
IDX:
1.- Cesárea segmentaria por_________
+ EQx tipo
frimbrectomia (si se realizó)
2.- RN vivo AT/ AEG sexo_________
3.- Puerperio Inmediato

Ordenes De Amenaza De Parto
Pretermino.
1.- Hospitalizar en el servicio.
2.- Dieta absoluta.
3.- Hp: 500cc de Solución Dextrosa al 5%
+ 5 ampolla de duvadilan
EV a razón de 14 gts por min.
4.- Buscapina 1 Amp EV cada 8 horas.
5. - Ferganic folic 1 tab VO OD.
6.- Dexamentasona 6mg EV cada 12
horas por 4 dosis, ó
Betametasona 12 mg IM por 2 dosis.
7.- Gynotran 1 óvulo IC profundo si hay
infeccion vaginal.
8.- Posición Decúbito Lateral Izquierdo.
9.- Laboratorios: HC,HIV,VDRL, Ex orina.
10.- Control Materno Fetal.
11.- Control De Signos Vitales.
12.- Avisar Eventualidad.
NOTA: Los inductores de maduración
pulmonar solo se administran
entre la semana 28-34 de embarazo, se
debe buscar la causa de la
amenaza de PP y se administra
Antibioticoterapia si la causa es
infecciosa.
Ordenes Preparto Inducción De Trabajo
De Parto.
1.- Pasar a sala de preparto.
2.- Dieta absoluta.
3.- Hp: 500cc de Solución Dextrosa al 5% + 5
unds de Syntocinon
EV a razón de 21 gts por min.
4.- Irtopam 1 Amp EV SOSNauseas, Vomito.
5.- Buscapina 1 Amp EV STAT.
6.- Posición Decúbito Lateral Izquierdo.
7.- Laboratorios: HC,HIV,VDRL.
8.- Control Materno Fetal.
9.- Control De Signos Vitales.
10.- Avisar Eventualidad.
NOTA: La inducción debe realizarse bajo ciertos
criterios y el
sistema de puntuación de Bishop.
Ordenes Postparto Inducción De Trabajo
De Parto.
1.- Hospitalizar en maternidad.
2.- Dieta completa.
3.- Hp: 500cc de Solución Dextrosa al 5% + 20
unds de Syntocinon
EV a razón de 21 gts por min.
4.- Methergyn 1 amp EV cada 8 horas.
5.- Profenid 1 amp EV cada 8 horas.
6.- Dipirona 1 amp EV cada 8 hora SOS temp >
38°C
7.- Irtopam 1 amp EV SOS nauseas o vomito.
8. - Ferganic folic 1 tab VO OD.
9.- Deambulación precoz.
10.- Aseo vulvoperianal BID.
11.- Laboratorio: HC.
12.- Control de sangrado genital.
13.- Control de signos vitales.
14.- Avisar eventualidad.
Ordenes Preparto Rotura Prematura De Membranas.
1.- Pasar a sala de preparto.
2.- Dieta absoluta.
3.- Hp: 500cc de Solución Dextrosa al 5% + 5 unds de
Syntocinon
EV a razón de 21 gts por min.
4.- Unasyn 1.5gr EV cada 8 horas.
5.- Buscapina 1 Amp EV STAT.
6.- Irtopam 1 Amp EV SOSNauseas, Vomito.
7.- Posición Decúbito Lateral Izquierdo.
8.- Laboratorios: HC,HIV,VDRL.
9.- Control Materno Fetal.10.- Control De Signos Vitales.
11.- Avisar Eventualidad.
NOTA: El antibiótico solo se administra cuando han
transcurrido 8
horas posteriores a la rotura prematura de membranas. OJO,
pero si
la paciente presenta clínica de infección vaginal o ITU se debe
administrar Antibioticoterapia. NO DEBE REALIZARSE
AMNIOTOMIA.
Ordenes Postparto Rotura Prematura De Membranas.
1.- Hospitalizar en maternidad.
2.- Dieta completa.
3.- Hp: 500cc de Solución Dextrosa al 5% + 20 unds de
Syntocinon
EV a razón de 21 gts por min.
4.- Methergyn 1 amp EV cada 8 horas.
5.- Profenid 1 amp EV cada 8 horas.
6.- Dipirona 1 amp EV cada 8 hora SOS temp > 38°C
7.- Irtopam 1 amp EV SOS nauseas o vomito.
8. - Ferganic folic 1 tab VO OD.
9.- Deambulación precoz.
10.- Aseo vulvoperianal BID.
11.- Laboratorio: HC.
12.- Control de sangrado genital.
13.- Control de signos vitales.
14.- Avisar eventualidad.
 Enfermedad Actual De Trabajo De Parto.

1. Motivo de Consulta: Contracciones uterinas

dolorosas.

Enfermedad Actual: Paciente de __ años de edad, __ Gesta,

__Para__Aborto__Cesarea. Fecha de Ultima Menstruacion:
___/___/___, con embarazo de ___ semanas más __ días por:
Fecha de ultima mentruacion o biometría fetal, la cual acude por
presentar Contracciones uterinas dolorosas desde las
_________ aproximadamente, las cuales fueron aumentando
en frecuencia, intensidad y duración, por tal motivo acude es
evaluada y se ingresa.

2. Motivo de Consulta: Perdida de líquido a través

de genitales.

Enfermedad Actual: Paciente de __años de edad, __ Gesta,

__Para__Aborto__Cesarea. Fecha de Ultima
Menstruacion:___/___/___, con embarazo de ___ semanas más
__ días por: Fecha de ultima mentruacion o biometría fetal, la
cual acude por presentar perdida de líquido a través de genitales
desde las ___________aproximadamente, (con o en ausencia
de contracciones uterinas) por tal motivo acude a este centro,
se evalúa e ingresa.
 Ordenes Preparto.
1.- Pasar a sala de preparto.
2.- Dieta absoluta.
3.- Hp: 500cc de Solución Dextrosa al
5% + 2.5 unds de Syntocinon
EV a razón de 21 gts por min.
4.- Irtopam 1 Amp EV SOSNauseas,
Vomito.
5.- Buscapina 1 Amp EV STAT.Ó
6.- Flespac 1 Amp EV STAT.
7.- Posición Decúbito Lateral
Izquierdo.
8.- Laboratorios: HC, PT-PTT,
Glicemia, Urea, Creatinina, HIV,
VDRL.
9.- Control Materno Fetal.
10.- Control De Signos Vitales.
11.- Avisar Eventualidad.
Ordenes Postparto.
1.- Hospitalizar en maternidad.
2.- Dieta completa.
3.- Hp: 500cc de Solución Dextrosa al
5% + 20 unds de Syntocinon
EV a razón de 21 gts por min.
4.- Methergyn 1 amp EV cada 8 horas.
5.- Profenid 1 amp EV cada 8 horas.
6.- Dipirona 1 amp EV cada 8 hora
SOS temp > 38°C
7.- Irtopam 1 amp EV SOS nauseas o
vomito.
8. - Ferganic folic 1 tab VO OD.
9.- Deambulación precoz.
10.- Aseo vulvoperianal BID.
11.- Laboratorio: HC, Glicemia, Urea,
Creatinina.
12.- Control de sangrado genital.
13.- Control de signos vitales.
14.- Avisar eventualidad.
Ordenes Preparto Cesárea.
1.- Pasar a sala de preparto.
2.- Dieta absoluta.
3.- Hp: 1500cc de Solución Ringer
Lactato EV a razón de 21 gts por
min.
4.- Preparar para Quirófano.
5.- Posición Decúbito Lateral
Izquierdo.
6.- Laboratorios: HC, HIV, VDRL, PT,
PTT, Glicemia, Urea,
Creatinina.
7.- Control Materno Fetal.
8.- Control De Signos Vitales.
9.- Avisar Eventualidad.
Ordenes Postparto Cesárea.
1.- Hospitalizar en maternidad.
2.- Dieta absoluta por 6 horas, luego
líquida a tolerancia.
3.- Hp: 1500cc de Solución Dextrosa
al 5% + 20 unds de Syntocinon
en 1er y 3er frasco EV a razón de 21
gts por min.
4.- Unasyn 1.5gr EV cada 8 horas.
5.- Methergyn 1 amp EV cada 8 horas.
6.- Profenid 1 amp EV cada 8 horas.
7.- Dipirona 1 amp EV cada 8 hora
SOS temp > 38°C
8.- Irtopam 1 amp EV SOS nauseas o
vomito.
9. - Ferganic folic 1 tab VO OD.
10.- Viavox 1 Supositorio rectal cada
8 horas.
11.- Deambulación precoz.
12.- Aseo vulvoperianal BID.
13.- Control de sangrado genital.
14.- Laboratorio: HC, Glicemia, Urea,
Creatinina.
15.- Control de signos vitales.
16.- Avisar eventualidad.
Ordenes Pre-Legrado.
1.- Pasar a sala de preparto.
2.- Dieta absoluta.
3.- Hp: 500cc de Solución Dextrosa al
5% + 20 unds de Syntocinon
EV a razón de 21 gts por min.
4.- Preparar Para Legrado Uterino.
5.- Misoprostol ó Citotec 1 tab VO y 1
tab IC.
6.- Laboratorios: HC, HIV, VDRL, PT,
PTT, Glicemia, Urea,
Creatinina.
7.- Control De Signos Vitales.
8.- Avisar Eventualidad.
NOTA: El Misoprostol solo se
coloca si el cuello uterino se
encuentra cerrado o es un ovito
fetal.
Ordenes Post-Legrado.
1.- Hospitalizar en maternidad.
2.- Dieta completa.
3.- Hp: 500cc de Solución Dextrosa al
5% + 20 unds de Syntocinon
EV a razón de 21 gts por min.
4.- Unasyn 1.5gr EV cada 8 horas.
5.- Methergyn 1 amp EV cada 8 horas.
6.- Profenid 1 amp EV cada 8 horas.
7.- Dipirona 1 amp EV cada 8 hora
SOS temp > 38°C
8.- Irtopam 1 amp EV SOS nauseas o
vomito.
9. - Ferganic folic 1 tab VO OD.
10.- Aseo vulvoperianal BID.
11.- Laboratorio: HC, Glicemia, Urea,
Creatinina.
12.- Control de signos vitales.
13.- Avisar eventualidad.