Obra: Código:

(Definir algún código, asociado al ítem de

(Debes indicar el nombre de tu Obra) tu Obra)
LOGO Fecha:
(Debes colocar el logo (Indicar fecha de elaboración)
de tu empresa) LISTA DE CHEQUEO Versión:
(Indicar número de versión de este
documento)

Correlativo Nº: _________________

Tramo Km.: _________________
Fecha: _________________

Responsable Inspección y/o

Actividad a controlar SI NO Nombre y firma Observaciones
de control Ensayo
1

3
Acá debes
Acá debes Acá debes
4 copiar y Estas últimas cuatro columnas son las que se deben
copiar y copiar y pegar desde completar en terreno para asegurar la calidad de la
5 pegar desde pegar desde el PPI la partida en cuestión. La idea es que se vayan llenando en
el PPI la el PPI la columna la medida que avanza la ejecución del proceso
6 columna columna completa: constructivo. Este registro puede tener otra forma y le
completa: completa: Inspección / puedes insertar más columnas, pie de firmas u otro, va a
7 Actividad Responsable Ensayo depender de cada organización.
8

10

_______________________ __________________________________
Jefe de Terreno Encargado de Calidad de Obra