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Lic.

Maraví Zavala Rosa


Colegiado No. 18195

HISTORIA CLÍNICA - INFANTIL

I. IDENTIFICACION PERSONAL

Nombre completo: ____________________________________ Edad:____ Nacimiento: ___/____/___


Ocupación:___________________________________________ Religión:________________________
Dirección: ____________________________________________ Teléfono: _______________________
Madre: _______________________________________________ Ocupación: _____________________
Padre: _______________________________________________ Ocupación: ______________________
Hermanos:_____________________________________________________________N°_____________
Personas con quien vive: ________________________________________________________________
Persona que lo refirió: __________________________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA


______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

III. HISTORIA PERSONAL (ANAMNESIS)

PERSONALES NO PATOLÓGICOS

1) Historia prenatal:
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2) Desarrollo (psicomotriz, habla, sueño, alimentación):
Gateo_________, posición sentado__________, gateo________, camino________, camino solo____
Balbuceo__________, hablo_________, hablo nítido__________ , duerme
solo___________________ deglución_________________, come solo_______________

3) Desenvolvimiento escolar:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Historia familiar:
____________________________________________________________________________________
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PERSONALES PATOLÓGICOS

1) Historia médica (Fiebres, enfermedades, familiares con dx clínico, etc.):


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IV. SINTOMATOLOGÍA PRESENTADA:


Características
conductuales

Características
emocionales

Características
orgánicas
Lic. Maraví Zavala Rosa
Colegiado No. 18195
VI. EVOLUCIÓN:

DESDE CUÁNDO:
Evolución del síntoma en el tiempo, situación gatillante, ¿estos síntomas le hicieron consultar alguna vez? , ¿por qué consulta ahora?.

Desarrollo de un día en la vida del niño: Cómo es la relación de los padres, con los hijos y con el medio familiar
inmediato. Explorar independencia, libertad, inestabilidad o estabilidad de normas educativas (¿son normas adecuadas
o exageradas para su edad?), ¿hay precocidad o retraso en su desarrollo, en las formas de castigo o premio?, ¿cuáles
son sus capacidades y fuentes de goce?, ¿cuáles son sus reacciones ante prohibiciones?

V. TEST APLICADOS/ RESULTADOS

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VI. POSIBLE DIAGNÓTICO -Pronostico:


_____________________________________________________

VII. PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES:


Nº de
PLAN TERAPEUTICO TECNICAS sesiones Evaluación
1.
2.
3.
4.
5.

VIII. NOTAS EVOLUTIVAS:

Evolución- Proceso cognitivo del sujeto Técnicas


Lic. Maraví Zavala Rosa
Colegiado No. 18195
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