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Dra.

Cecilia Castro Figueroa


MEDICO PSIQUIATRA
DEFINICIÓN DE
ENTREVISTA

 La entrevista médica es un proceso de comunicación
entre el médico y el paciente logrando un flujo
comunicativo multidireccional, en lugar o escenario
donde se desarrolla.
DEFINICIÓN DE HISTORIA CLINICA
PSIQUIATRICA

 La historia clínica psiquiátrica podríamos definirla
como el registro completo realizado de forma
confidencial a todo tipo de paciente psiquiátrico que
atendemos por primera vez; en donde establecemos
un diálogo de tal forma que se entienda, conozca y
comprenda al enfermo, generando así una relación
médico-paciente de considerable valor terapéutico.
ESTRUCTURA

DATOS GENERALES

 Nombre
 Edad
 Sexo
 Fecha de nacimiento
 Escolaridad
 Religión
 Estado civil
 Raza
 Ocupación
 Fecha realización de la historia
 Historiador:
Síntoma principal O MOTIVO DE
CONSULTA:

 Anotar lo que el paciente considera es su problema
principal, lo que siente al momento de la entrevista.
ENFERMEDAD
ACTUAL

 Anotar todos los síntomas experimentados a lo largo del
tiempo desde que dejó de sentirse bien por última vez:
sensaciones físicas, molestias psíquicas, factores que las
alivian y los exacerban. Tratamientos recibidos y
respuesta. Factores precipitantes.
Episodios previos

 Se reflejarán las enfermedades médicas y/o
psiquiátricas previas y la psicobiografía del paciente.

 El conocimiento de la historia natural de las


afecciones psiquiátricas y su relación con la edad y
los posibles síntomas es importante, dado que ciertos
trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de
que manifiesten la sintomatología clásica que los
clasifique como auténtica enfermedad psiquiátrica.
Antecedentes patológicos personales O
TRASTORNOS SOMATICOS

 Enfermedades congénitas, traumatismos craneales con
pérdida de conciencia, neuroinfecciones, convulsiones,
adicción a sustancias.

 Alergias

 Internamientos, cuadros similares al actual, antecedente


personal de enfermedades mentales.
ESTRÉS PSICOSOCIAL

 CONYUGAL
 PATERNIDAD
 RELACIONES INTERPERSONALES
 LABORAL
 SITUACIÒN AMBIENTAL
 FINANCIERO
 LEGAL
 DESARROLLO
 ENFERMEDAD SOMATICA
NIVEL DE ADAPTACIÒN EN EL
ULTIMO AÑO

 RELACIONES SOCIALES
 VIDA LABORAL
 EMPLEO DEL TIEMPO LIBRE
Antecedentes personales no
patológicos O HISTORIA
PERSONAL

 Desarrollo del paciente desde el embarazo, si fue hijo
deseado y planificado. La medre sufrió violencia
durante la gestación? Antecedentes escolares.
Comportamiento y relaciones interpersonales.
Adolescencia. En la vida adulta, capacidades
adaptativas, consumo de sustancias. Climaterio.
Senilidad.
Antecedentes
personales

 Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació el paciente, si el
embarazo fue deseado y planeado, el estado emocional de la madre durante el embarazo,
si hubo patología materna o fetal durante la gestación, tipo de parto, condición del niño al
nacer (si se puede, consignar el APGAR).

 Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Hábitos de alimentación,
desarrollo temprano, síntomas de problemas de comportamiento, personalidad infantil,
fantasías o sueños primeros o recurrentes.

 Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tan importantes como
identificación del sexo, los castigos habituales en casa y las personas que ejercían la
disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana. Se deben consignar las
primeras experiencias escolares, cómo le afectó la separación con la madre. Preguntar
sobre las primeras amistades y relaciones personales. Dentro de la relación escolar se
deben describir los patrones tempranos de asertividad, impulsividad, agresividad,
pasividad, ansiedad o conducta antisocial. También es importante la historia del
aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras.
Debe explorarse a la ves la presencia de pesadillas, fobias, enuresis, masturbaciuón
excesiva.

 Infancia Tardía
 En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante
otras relaciones con amigos.

 Edad adulta
 Debe consignarse la historia ocupacional del paciente, la
formación y prácticas requeridas, los conflictos relacionados
con el trabajo, y las ambiciones y objetivos a largo plazo. Se
debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su
trabajo actual, las relaciones con compañeros, jefes o
empleados, y describir la historia laboral (número y duración
de los trabajos que ha tenido).
 También es importante preguntarle por las relaciones de pareja,
su historia marital, la religión que posee, sus actividades
sociales, su situación vital actual, la historia legal, sexual y
familiar, y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos
los ámbitos, sus sueños y fantasías.
Antecedentes familiares

 Familia de origen del paciente. Armonía, disciplina,
castigo, valores morales y espirituales, relaciones con
progenitores y hermanos, estabilidad económica,
migraciones, número de hermanos y lugar que ocupa el
paciente, rivalidad entre hermanos, preferencias.
Antecedentes patológicos
familiares

 Familiares con cuadros similares y en tratamiento.
Antecedente de suicidios. Antecedente de enfermedades
degenerativas. Respuesta a psicofármacos.
FAMILIOGRAMA


PERSONALIDAD
PREVIA

AREA DE EMOCIONES
DE EMERGENCIA

AREA SEXUAL
EXAMEN DEL ESTADO
MENTAL

ES LA HISTORIA TRANSVERSAL
APARIENCIA

 Edad aparente
 Vestuario
 Maquillaje
 Estado del cabello
 Limpieza corporal
 Adornos extravagantes
 Presencia de olores desagradables
Conación

 Abulia
 Hipobulico
 Normobulico
 hiperbulico
Actitud

 Colaboración
 Indiferencia
 Cortés
 Seductor
 Hostil
 Manipulador
 Infantil
 Establece contacto visual?
 Excesiva confianza con entrevistador.
Expresividad

 Muy expresivo
 Inexpresivo
 Expresividad normal
Tono de voz

 Tono elevado
 Normal
 Bajo
 Inaudible.
Lenguaje

 NORMAL
 POR SEÑAS
 ESCRITO UNICAMENTE.
 DISARTRIA
 MUTISMO, MONOLOGO, ECOLALIA,
NEOLOGISMOS.
AFECTO

 HIPERTIMICO
 HIPOTIMICO
 ATIMICO

 EUFORIA
 DISFORIA
 ANGUSTIA

 TRISTEZA
PENSAMIENTO

 FORMA: LOGICO O ILOGICO

 CURSO: COHERENTE E INCOHERENTE;


TAQUIPSIQUIA, BRADIPSIQUIA

 CONTENIDO: DELIRANTE, FOBICO,


MINUSVALIA
PSICOMOTRICIDAD

 NORMOQUINETICO
 HIPOQUINETICO
 HIPERQUINETICO
SENSOPERCEPCIÓN

 NORMOPERCEPCIÓN
 HIPOPERCEPCIÓN
 HIPERPERCEPCIÓN

 ALUCINACIONES
 ILUSIONES
 PARAIDOLIAS
Aspectos del sensorio a
evaluar :

 Conciencia
 Atención
 Orientación
 Memoria
 Juicio: El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir
las consecuencias de sus actos.
 Raciocinio: el individuo coteja diferentes juicios para formular
uno nuevo, que deriva de los previos.
 Razonamiento: facultad que permite resolver problemas,
extraer conclusiones y aprender de manera consciente de los
hechos, estableciendo conexiones causales y lógicas necesarias
entre ellos.
 Insight: autocomprensión o conciencia de la enfermedad.
Diagnostico clínico

 CIE-10
Tres ejes:
I. a. TRASTORNO (S) PSIQUIATRICO(S)
b. Capacidad intelectual y personalidad
c. Patologías médicas no psiquiátricas
II FUNCIONAMIENTO GLOBAL
III. ESTRESORES Y DESENCADENANTES

¿ Con este ser humano habré hecho y dado
todo de mi para lograr satisfacer su
motivo de buscar mi ayuda?

“PRIMUN NON NOCERE”



GRACIAS!

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