SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

PERMISO EN ALTURAS

Resolución 1409 de 2012, Artículo 17. El permiso de trabajo en alturas es un mecanismo que mediante la verificación y control previo de todos los aspectos relacionados en la
presente resolución, tiene como objeto prevenir la ocurrencia de accidentes durante la realización de trabajos en alturas.
Diligenciar y verificar las respuestas de este formato es de carácter OBLIGATORIO ANTES de la ejecución del trabajo por parte de personal de la empresa BRILLASEO SAS ,
los firmantes son responsables de la seguridad del personal durante la ejecución del trabajo y por ello dan fe que se han cumplido todos los procedimientos y normas de
seguridad establecidas y se ha usado el buen juicio al hacer el análisis del riesgo y su control.
Este formato no es INFALIBLE, ni se consideran todos los riesgos que pueden estar presentes en el sitio donde se pretende hacer el trabajo; el buen juicio y la lógica que usted
pueda aplicar son el complemento a este procedimiento de seguridad. Exceptuando cuando se ha contestado y verificado la respuesta “NO APLICA” el trabajo no podrá iniciarse
sin haber verificado y contestado afirmativamente el resto de los puntos.

Fecha Hora de Inicio: Hora final: Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la

DD MM AAAA actividad:_________ mts.

CENTRO DE COSTOS AREA:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A EJECUTAR:

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO PARA LA TAREA:

OTROS PELIGROS PRESENTES EN EL AREA:

Sistemas de Acceso a Utilizar:

Escalera AndamioΠElevador de Personal o Manlif
Otros (¿Cuáles?)
Simultaneo con otras tareas de alto riesgo:
Energías Peligrosas Trabajo en caliente Espacios Confinados Izaje de Cargas

Otros (¿Cuáles?)
Elementos de protección personal, teniendo en cuenta los riesgos y requerimientos propios de la tarea.

Línea de vida vertical Sí Eslinga de Sí Sistemas de anclaje Sí Arnés de cuerpo Sí Guantes Sí

No posicionamiento No No entero No No

Línea de vida horizontal Sí Eslinga Sí Casco con Sí Señalización del Sí Gafas Sí

No No barbuquejo No área No No

Otros Elementos de Protección personal(¿Cuales?)

Herramientas a utilizar:

NOMBRE, CÉDULA, CARGO Y FIRMA DE LOS TRABAJADORES INVOLUCRADOS EN ESTE TRABAJO

Los abajo firmantes declaramos que hemos leído y comprendido todas las instrucciones de seguridad y que hemos verificado todas las respuestas de este permiso
y por lo tanto es seguro proceder con este trabajo.

FECHA Y NIVEL DE ENTRENAMIENTO CERTIFICADO

CEDULA NOMBRE Y APELLIDO
DD MM AA NIVEL FIRMA

ARL en la que están afiliados los trabajadores que van a ejecutar el trabajo:
NOMBRE, CÉDULA, CARGO Y FIRMA DEL COORDINADOR DE ALTURAS
Nombres y Apellidos Completos Cédula Cargo Firma
 SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
PERMISO EN ALTURAS
ITEM REQUISITOS GENERALES SI NO NA
1 Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de éstos
2 Si va a utilizar sustancias químicas, cuenta con los controles para su manipulación
3 Se realizó el análisis de seguridad en el trabajo, (ART)
4 El equipo para acceder al sitio y el de protección personal fueron inspeccionados.
ITEM ENTRENAMIENTO SI NO NA
5 La(s) persona(s) que va(n) a realizar la tarea posee entrenamiento y conoce el equipo de trabajo
La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución
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de la labor
ITEM AREA DE TRABAJO SI NO NA
7 Se informo al personal ajeno acerca de la labor que se va a desarrollar
8 Hay presencia de lluvia o tormenta si la respuesta es si y se está expuesto, debe postergarse el trabajo
9 Las superficies de trabajo cumplen con la norma para la labor a desempeñar
10 Se controlaron los riesgos presentes en el sitio de trabajo
ITEM EQUIPOS O PERSONAL DE RESPALDO SI NO NA
Se han instalado mamparas o cinta de seguridad de color naranja con franjas negras para aislar y señalizar la zona y no permitir
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el paso de vehículos o personas

12 Se requiere la presencia de una persona de seguridad de la empresa durante la ejecución de la labor

ITEM EQUIPOS DE LA LABOR SI NO NA
13 Los equipos a utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones y cumplen con las especificaciones de seguridad

14 se cuenta con un coordino para sujetar herramientas mano-brazo para evitar caída de objetos

15 El lugar donde realizará la labor tiene instalada la línea de vida o una estructura donde el trabajador pueda asegurarse

16 Se cuenta con líneas de vida para cada uno de los operadores.

17 Los andamios se encuentran completos, en sus partes y accesorios.
18 Están operando los frenos de las ruedas de los andamios.

19 Se ha dispuesto de los elementos necesarios para izar y descender la herramienta.

20 Los andamios se encuentran asegurados cada tres cuerpos.
Las guayas de acero son del calibre definido para el tipo de andamio colgante, se encuentran en buen estado y aseguradas en
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forma correcta.
22 Las barandas del andamio cumplen con las especificaciones técnicas.
ITEM EMERGENCIAS SI NO NA
23 Esta presente una persona para que active el plan de emergencia en caso de ser necesario.
24 El personal que va a realizar la labor conoce el procedimiento de emergencia y rescate.
25 Se cuenta con personal capacitado para el rescate y formado en primeros auxilios
ITEM ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SI NO NA
26 Cuentan con cascos de seguridad certificado de tres puntos, libre de fisuras
27 Cuentan con gafas de seguridad resistentes a impactos certificadas
Cuentan con guantes de seguridad con la resistencia mecánica y el aislamiento definido para la labor y su estado esta en
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optimas condiciones
29 Cuentan con botas de seguridad antideslizantes definidos para la labor
30 Cuentan con arnés integrado, con las argollas definidas para la labor, certificado y en óptimas condiciones
31 Cuenta con eslinga doble de seguridad sin absorbedor
32 Cuentan con eslinga doble de seguridad con absorbente de caídas según los requerimientos de claridad.
33 Cuentan con freno de seguridad, certificado y apropiado para el tipo de línea de vida
34 Los conectores o mosquetones son de doble seguro.
35 Cuentan con ropa apropiada para la labor
ITEM ESCALERAS SI NO NA
36 Las escaleras cumplen con la norma para la labor a desempeñar
37 Los peldaños están empotrados a la estructura, conservando la misma distancia entre sí
38 Los largueros y peldaños son de una pieza sin defectos, limpios y libres de grasa
39 Las escaleras cuentan con zapatas antideslizantes en su base
40 La superficie donde apoyará la escalera es un terreno firme y nivelado
41 La escalera cuenta con el medio apropiado para asegurarla a la estructura
AUTORIZADO POR AUTORIZADO POR CIERRE DEL PERMISO CIERRE DEL PERMISO
Supervisor responsble (Ejecución) Responsable cliente Supervisor responsble (Ejecución) Responsable cliente

Nombre: ________________________ Nombre:__________________________ Nombre:_______________________ Nombre:_______________________

C.C. #_____________________________ C.C. #_____________________________ C.C. #_____________________________ C.C. #_________________________

Firma: ______________________ Firma: _________________________ Firma: _________________________ Firma: _______________________