TITULO: “ASOCIACIÓN ENTRE OBESIDAD Y LA FORMACIÓN DE LITIASIS

VESICULAR EN PACIENTES DE LA CLINICA AMERICANA DE LA PROVINCIA DE

SAN ROMAN – PUNO, DE ENERO A MAYO DEL 2018”

INTRODUCCIÓN

La colelitiasis es la formación de concreciones sólidas en la vesícula, a

consecuencia, de alteraciones en la composición de la bilis y la motilidad de la
vesícula. La colelitiasis es la responsable de la mayor parte de la patología asociada a
la vesícula, en la cual, la mayoría de las veces su presencia no causa síntomas y
su diagnóstico es accidental. Cuando aparecen síntomas derivados de la
presencia de colelitiasis está indicada la realización de una colecistectomía.

Existen varios trabajos de investigación a nivel nacional que relacionan a los cálculos
de colesterol con diferentes tipos de enfermedades como el síndrome metabólico,
cáncer de próstata, también se ha asociado la presencia de cálculos silentes en la
vesícula con el cáncer de vesícula (Otano S, 2008

En el presente trabajo de investigación se considerará como criterio de inclusión a

todos los pacientes que presentaron un IMC ≥ 25 Kg/m2 como “sobrepeso” los que
incluyen (sobrepeso, pre obesidad y obesidad clase I).

La prevalencia de enfermedad litiásica biliar en el mundo occidental oscila entre

el 5 y el 15%, siendo más frecuente en mujeres que en hombres (1).

En nuestro medio, al igual que en el resto del mundo, la patología litiásica es la más
frecuente en el árbol biliar. Con el creciente uso de la ecografía abdominal se
diagnostica un alto número de personas con cálculos, muchos de ellos asintomáticos.
A través del MINSA, se registró un total de 72485 atenciones de colelitiasis en el
año 2011 (3).

La prevalencia de esta entidad y la de sus complicaciones es mucho mayor en

personas de edad avanzada. Con la edad aumenta la incidencia de colelitiasis,
y también la de complicaciones tales como colecistitis aguda, coledocolitiasis con
colangitis y/u obstrucción biliar, pancreatitis, fístula colecistoentérica e íleo biliar, y
carcinoma de la vesícula. Estas complicaciones se acompañan de considerable
morbilidad y mortalidad (5,6).

Pueden llegar a ser letales si el diagnóstico y el manejo no son oportunos y efectivos.

Se cree que un factor importante en la incidencia de las complicaciones
es el tiempo que tarda en consultar un paciente durante su episodio agudo y el

1
número de episodios anteriores, ya que, al ser un dolor tipo cólico autolimitado,
permite que el paciente se demore más en consultar y acuda a los servicios de
salud cuando ya hay una complicación presente (5,7). Es por ello, que el tema
de colelitiasis es un tema importante que tratar.

Ante estas complicaciones, es necesario saber de los factores de riesgo para

favorecer en el diagnóstico precoz de la colelitiasis y dar un tratamiento oportuno y de
esta forma evitar las numerosas complicaciones de la enfermedad. Actualmente,
no se dispone de información ni estudios actuales respecto a los factores riesgo y la
colelitiasis en la población peruana. Existe la posibilidad de que haya cambios, debido
a las modificaciones de estilo de vida y la alimentación en la comunidad.

I. EL PROBLEMA
a. Exposición de la situación problemática.

La colelitiasis representa la patología más frecuente del aparato digestivo. Esta

enfermedad representa un gran problema en la salud pública del Perú, pues ocasiona
grandes costos para la economía del país, debido a la morbilidad que induce.

La litiasis vesicular es una importante causa de morbilidad en el mundo. La

prevalencia de esta entidad ha sido demostrada en varios países (Attili AF, 1995).
Dentro de los trabajos publicados en el mundo, podemos encontrar series de casos,
otros realizados en necropsias, o bien estudios en los cuales el tamaño de la muestra
no es el adecuado, por lo cual no es posible extraer análisis que sean
estadísticamente significativas. Muchas de las series publicadas hacen énfasis en los
pacientes sintomáticos portadores de litiasis vesicular en el contexto de obesidad,
hepatopatía, dislipemia o sedentarismo.

Se sabe que la prevalencia de la colelitiasis es afectada por muchos factores de riesgo

que incluyen la raza, sexo femenino, paridad, edad, obesidad, problemas médicos,
una dieta rica en lipoproteína de baja densidad, etc.

Además la obesidad se asocia con la formación de cálculos biliares. Los pacientes con
mayor predisposición para padecer la enfermedad son las mujeres y los obesos
mórbidos. En coincidencia, en pacientes con obesidad se observa un aumento del
riesgo de carcinoma vesicular.

b. Formulación del planteamiento del problema.

b.1. Pregunta general.

2
  ¿Cuál es la asociación entre obesidad y la formación de litiasis vesicular en
pacientes de la Clínica Americana de la provincia de San Román – Puno de
Enero a Mayo del 2018?

b.2. Preguntas generales.

 ¿Cuál es la relación entre la formación de litiasis vesicular y la herencia familiar

en pacientes de la clínica Americana de la provincia de San Román – Puno de
Enero a Mayo del 2018?
 ¿Cuál es la relación entre la formación de litiasis vesicular y la dieta en
pacientes de la clínica Americana de la provincia de San Román – Puno de
Enero a Mayo del 2018?
 ¿Cuál es la relación entre la formación de litiasis vesicular y la actividad física
en pacientes de la clínica Americana de la provincia de San Román – Puno de
Enero a Mayo del 2018?
 ¿Cuál es la relación entre la formación de litiasis vesicular y la paridad en
pacientes de la clínica Americana de la provincia de San Román – Puno de
Enero a Mayo del 2018?
 ¿Cuál es la relación entre la formación de litiasis vesicular y el sexo femenino y
paridad en pacientes de la clínica Americana de la provincia de San Román –
Puno de Enero a Mayo del 2018?
 ¿Cuál es la relación entre la formación de litiasis vesicular y el consumo de
anticonceptivos en pacientes de la clínica Americana de la provincia de San
Román – Puno de Enero a Mayo del 2018?
 ¿Cuál es la relación entre la formación de litiasis vesicular y el consumo de
fármacos en pacientes de la clínica Americana de la provincia de San Román –
Puno de Enero a Mayo del 2018?
c. Justificación.

El presente trabajo de investigación es trascendental para la sociedad peruana,

porque contribuirá al conocimiento sobre los riesgos asociados a la obesidad mórbida
y su relación con la formación de los cálculos biliares, lo cual nos brindará información
primordial sobre la etiología de los cálculos (Gómez, 2004).

Además sabemos que es uno de los problemas que con mayor frecuencia se observa
en nuestra región, razón por la cual es motivo de estudio, la relación entre obesidad y
la litiasis; y así, de esta manera se realicen medidas de intervención que puedan
modificar y/o corregir este factor de riesgo modificable en los pacientes con índice de
masa corporal elevado.

3
II. OBJETIVOS
a. General
 Conocer la asociación entre obesidad y la formación de litiasis vesicular en
pacientes de la clínica Americana de la provincia de San Román – Puno de
Enero a Mayo del 2018.
b. Específicos.
 Evaluar la relación entre la formación de litiasis vesicular y la herencia familiar
en pacientes de la clínica Americana de la provincia de San Román – Puno de
Enero a Mayo del 2018.
 Evaluar la relación entre la formación de litiasis vesicular y la actividad física en
pacientes de la clínica Americana de la provincia de San Román – Puno de
Enero a Mayo del 2018.
 Evaluar la relación entre la formación de litiasis vesicular y la paridad en
pacientes de la clínica Americana de la provincia de San Román – Puno de
Enero a Mayo del 2018.
 Evaluar la relación entre la formación de litiasis vesicular y el consumo de
anticonceptivos en pacientes de la clínica Americana de la provincia de San
Román – Puno de Enero a Mayo del 2018.
 Evaluar la relación entre la formación de litiasis vesicular y el consumo de
fármacos en pacientes de la clínica Americana de la provincia de San Román –
Puno de Enero a Mayo del 2018.

III. MARCO TEORICO REFERENCIAL

a. Antecedentes de la investigación.

A NIVEL LOCAL

(Montoya L, 1997). En un Estudio de las complicaciones de la litiasis vesicular en el

Hospital IPSS - Puno en los años 1996 – 1997, obtuvieron como resultados que los
factores relacionados a litiasis vesicular edad, sexo, grado de instrucción, no influyeron
como factores de riesgo para la presencia de esta.

A NIVEL NACIONAL

Características clínicas de la enfermedad litiásica vesicular en pacientes en el

área de hospitalización de cirugía del hospital vitarte en el periodo enero 2014 –
diciembre 2014

4
Llamas, M. (2014) realizó un estudio en la Universidad de Ricardo Palma de la facultad
de humanidades de Lima, que como objetivo planteo, determinar las características
clínicas de la enfermedad litiásica vesicular en pacientes en el área de hospitalización
de cirugía del Hospital Vitarte en el periodo Enero 2014 - Diciembre 2014.

Ha llegado a la conclusión; La forma clínica de presentación clínica de la patología

biliar fue el cólico vesicular. Frecuentemente se acompaña de náuseas y vómitos. Es
rara la presentación de síntomas como intolerancia a las grasas, flatulencias,
escalofríos, fiebre e ictericia en los pacientes con litiasis vesicular no complicada. La
litiasis vesicular es una patología multifactorial.

A NIVEL INTERNACIONAL

Caracterización clínica y ecográfica de pacientes con diagnóstico

ultrasonográfico de litiasis vesicular en Potosí, Bolivia.

Almora Carbonell y col., realizaron un estudio sobre caracterización clínica y

ecográfica de pacientes con diagnostico ultrasonográfico de litiasis vesicular realizado
en Bolivia en el 2012 es un estudio observacional, descriptivo y trasversal para
describir clínica y epidemiológicamente a los pacientes diagnosticados de manera
ecográfica de litiasis vesicular en Potosí, Bolivia. El universo estuvo constituido por los
7890 pacientes que acudieron al servicio de ecografía de tres hospitales integrales
comunitarios desde junio de 2006 a mayo de 2008. La muestra estuvo conformada por
952 pacientes a los cuales se les diagnosticó ecográficamente litiasis vesicular. Fue
más frecuente la afección en el sexo femenino y el grupo de edades de 60 años y
más. La mayoría de los pacientes no presentó síntomas ni signos, pero entre los
sintomáticos el dolor en hipocondrio derecho resultó ser el síntoma más referido.
Según el número de cálculos presentes predominó la litiasis múltiple.

Berger y col., realizaron una búsqueda en Medline (1966-1998) se llevó a cabo en

combinación con la comprobación de referencia para las publicaciones más
relevantes. Dos evaluadores independientes seleccionaron los estudios controlados
que incluyeron pacientes de ≥18 años de edad. Se excluyeron los artículos que no se
pudieron extraer la sensibilidad y especificidad o los pacientes incluidos estaban en
riesgo extraordinario para los cálculos biliares. Se evaluaron siete síntomas
abdominales. La modificación de la precisión de diagnóstico por entorno clínico, grado
de la enfermedad, el cegamiento, la edad, el sexo y se analizó mediante el uso de
regresión logística. Como resultado se incluyeron un total de 24 publicaciones. Los
síntomas de cólico biliar “dolor irradiado” y “analgésicos utilizados” fueron
consistentemente relacionados con los cálculos biliares. El ámbito del estudio tuvo un

5
efecto significativo sobre la precisión diagnóstica de estos síntomas. Los diagnostico
por odds ratios, en el grupo de pacientes sin seleccionar, sin embargo, los resultados
fueron bajos (OR 2,6 (95% IC, 2.4 a 2.9), 2.8 (2.2 a 3.7) y 2 (1,6-2,5),
respectivamente). El odds ratio de diagnóstico de cólico biliar aumentó con la
gravedad de la enfermedad de cálculos biliares (13,3 (4,2 a 42). En Conclusión, a
pesar que el cólico biliar era específico para los cálculos biliares, el 80% de los
pacientes con cálculos biliares que se hace referencia se presentan con otros
síntomas abdominales No hay evidencia actual que justifica el uso de síntomas
abdominales individuales, distintos de cólico biliar, en el diagnóstico de cálculos
biliares sintomáticos. Las investigaciones futuras deberían centrarse en el pronóstico
de los pacientes con síntomas de cálculos biliares y síntomas abdominales no
específicos.

Berhane y col., realizaron un estudio que tuvo como objetivo caracterizar un patrón de
dolor típico de la enfermedad de cálculos biliares y describir el alcance de la dispepsia
asociada. De un total de 220 pacientes con enfermedad de cálculos biliares
sintomáticos, incluyendo enfermedad complicada (colecistitis aguda y cálculos del
colédoco) fueron entrevistados mediante cuestionarios detallados para revelar
patrones de dolor y los síntomas de la indigestión. Como resultado todos los pacientes
tenían dolor en el cuadrante superior derecho (CSD), incluyendo el epigastrio en la
línea media superior. El dolor fue localizado en la zona subcostal derecha en 20% y
para el epigastrio superior en 14%, y en el resto (66%) se distribuye de manera más
uniforme. Un área de máximo dolor podría definirse en 90%. El área de máximo dolor
se encuentra debajo del arco costal en el 51% de los pacientes y en el epigastrio en el
41%, pero en el 3% detrás del esternón y en el 5% en la espalda. El dolor fue referido
a la parte posterior en el 63% de los pacientes. Mediante la escala analógica visual
(VAS) fue muy alta: 90 mm en una escala de 0 a 100. La presencia de un patrón de
dolor incipiente o de bajo grado constante posteriormente hasta ceder de la misma
manera estaba presente en 90% de los pacientes. Un impulso de caminar alrededor se
experimentó en un 71%. Ataques de dolor por lo general se produjo en la tarde o por la
noche (77%), con un 85% de los ataques que duran más de una hora y casi nunca
menos de media hora. 66% de los pacientes eran intolerantes al menos a un tipo de
comida, pero sólo 48% a los alimentos grasos. Los síntomas de la indigestión
funcional (reflujo gastroesofágico, dispepsia o síntomas de colon irritable) fueron vistos
en su mayoría asociado con la presencia de dolor. En conclusión, el dolor de cálculos
biliares asociada sigue un cierto patrón en la mayoría de los pacientes. El dolor se
localiza en un área definida con un punto de máxima intensidad, y se produce

6
principalmente por la noche con una duración de más de una hora. La mayoría de los
pacientes experimentan indigestión funcional, principalmente del tipo de reflujo o
dispepsia.

b. Marco teórico inicial que sustenta el proyecto de investigación.

La litiasis en la vesícula biliar es uno de los problemas de salud más importantes y

antiguos que afecta al hombre; con serias implicaciones médicas, sociales y
económicas, por su elevada frecuencia y complicaciones. Es una enfermedad crónica
que se encuentra entre las más frecuentes del aparato digestivo, y su tratamiento
(colecistectomía), uno de los actos quirúrgicos abdominales más habituales llevadas a
cabo (10).

La litiasis biliar es una enfermedad con una prevalencia mundial que varía según la
situación demográfica de la población estudiada (Hernández, Curiel, Martínez,
Hernández & Panduro, 2006).

En Estados Unidos, cerca de 20 millones de personas (10-20% de adultos) tienen

cálculos y un millón de nuevos casos de colelitiasis son detectados cada año, con
predominio de los cálculos de colesterol (Van Erpecum, 2005). Recientes estudios
indican que el 10-18% de los pacientes con colelitiasis desarrollan síntomas (Bajwa,
Bajwa, Ghumman & Agrawal, 2010). Los latinos tienen un riesgo elevado de cálculos
(Gómez, 2009; Hernández et al., 2006). En países europeos, la prevalencia reportada
es menor del 9% en población italiana, 7.5% en Alemania y menor aún en Japón. En
México, la prevalencia es de 8.5% hombres y 20.5% mujeres (Gonzales, Bastidas &
Panduro, 2005).

En el Perú no se ha hecho un estudio a nivel de todo el país sobre la prevalencia de la

litiasis biliar, pero sí se han realizados estudios en determinadas poblaciones, como
Moro et al en el 2000 encontró una prevalencia del 14.3% y Salinas et al (2004, p.253)
encontró una prevalencia del 15%.

OBESIDAD

La obesidad es una enfermedad crónica de origen multifactorial prevenible, la cual se

caracteriza por acumulación excesiva de grasa o hipertrofia general del tejido adiposo
en el cuerpo; es decir, cuando la reserva natural de energía de los humanos y otros
mamíferos, almacenada en forma de grasa corporal, se incrementa hasta un punto en
que pone en riesgo la salud o la vida. El sobrepeso y la obesidad son el quinto factor
principal de riesgo de defunción humana en el mundo. Cada año fallecen por lo menos
2,8 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso o la obesidad.

7
La OMS (Organización Mundial de la Salud) define como obesidad cuando el IMC
(índice de masa corporal, cociente entre la estatura y el peso de un individuo al
cuadrado) es igual o superior a 30 kg/m². También se considera signo de obesidad un
perímetro abdominal en hombres mayor o igual a 102 cm y en mujeres mayor o igual a
88 cm. La obesidad forma parte del síndrome metabólico, y es un factor de riesgo
conocido, es decir, es una indicación de la predisposición a varias enfermedades,
particularmente enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, apnea del
sueño, ictus y osteoartritis, así como para algunas formas de cáncer, padecimientos
dermatológicos y gastrointestinales.

Clasificación

Según el origen de la obesidad, esta se clasifica en los siguientes tipos:

- Obesidad exógena: La obesidad debida a un régimen alimenticio inadecuado en

conjunción con una escasa actividad física.

- Obesidad endógena: La que tiene por causa alteraciones metabólicas. Dentro de

las causas endógenas, se habla de obesidad endocrina cuando está provocada por
disfunción de alguna glándula endocrina, como la tiroides (obesidad hipotiroidea) o por
deficiencia de hormonas sexuales como es el caso de la obesidad gonadal.

IMC

El índice de masa corporal es un método simple y ampliamente usado para estimar la

proporción de grasa corporal.63 El IMC fue desarrollado por el estadístico y
antropometrista belga Adolphe Quetelet. Este es calculado dividiendo el peso del
sujeto (en kilogramos) por el cuadrado de su altura (en metros), por lo tanto es
expresado en kg / m².

La OMS (Organización Mundial de la Salud) establece una definición comúnmente en

uso con los siguientes valores, acordados en 1997, publicados en 2000 y ajustados en
el 2010.

IMC menos de 18,5 es por debajo del peso normal.

IMC de 18,5-24,9 es peso normal

IMC de 25,0-29,9 es sobrepeso.

IMC de 30,0-34,9 es obesidad clase I.

IMC de 35,0-39,9 es obesidad clase II.

8
 IMC de 40,0 o mayor es obesidad clase III, grave (o mórbida).

IMC de 35,0 o mayor en la presencia de al menos una u otra morbilidad significativa

es también clasificada por algunas personas como obesidad mórbida.

Figura. 1. Índice de masa corporal.

COLELITIASIS

La litiasis biliar se define como la presencia de cálculos en algún lugar de la vía biliar
que puede ocasionar problemas obstructivos. Aunque se consideraba una patología
poco frecuente en la edad pediátrica, generalmente asociada a enfermedades
hemolíticas, el número de casos diagnosticados ha ido progresivamente en aumento,
cifrándose su prevalencia entre 0,13 y 0,22%. (Mercedes Juste Ruiz) Más
recientemente, en un estudio poblacional de 4.200 niños en los que por diversos
motivos se había efectuado ecografía abdominal, se detectó litiasis biliar en 1,9%. El
incremento registrado en la prevalencia de litiasis biliar se debe en gran parte al mayor
número de estudios ecográficos realizados, que permite detectar casos no
sospechados previamente. (Acuña MD, 2008)Pero también se debe a una mejor
detección de la litiasis por parte del pediatra y al mejor conocimiento de las situaciones
clínicas que pueden favorecer su formación (ayuno prolongado, nutrición parenteral
total, colestasis, alteración de la circulación entero-hepática de las sales biliares,
obesidad), así como a la mayor supervivencia de patologías severas relacionadas con
su génesis. La litiasis biliar puede aparecer a cualquier edad. En los primeros años la
prevalencia es similar en ambos sexos, pero al aumentar la edad va siendo más
frecuente en el sexo femenino, como sucede en el adulto.

9
FACTORES DE RIESGO

La formación de los cálculos biliares es multifactorial, donde los factores de riesgo

constitucionales o inmodificables (género femenino, edad, genética) y los factores de
riesgo ambientales o modificables (obesidad, dieta, hiperlipidemia, pérdida de peso,
etc.) participan en la litogénesis (Bajwa N, 2010). La frase “femenina, obesa y fértil” o
las 4Fs (Fat, female, fertile and forty) resume los mayores factores de riesgo para
desarrollar cálculos biliares (Gómez, 2009). Se han descrito varios factores de riesgo
para la enfermedad, atribuidos fundamentalmente a alteraciones en la secreción de los
lípidos biliares; sin embargo se debe tomar también en cuenta los factores
predisponentes que pueden influir sobre la precipitación del colesterol biliar, el
crecimiento y agregación de cristales (Gonzales M, 2005).

Dentro de estos factores tenemos los siguientes:

- Género: Quizás sea el factor de riesgo más poderoso en la formación de colelitiasis,

el cual es más común en mujeres durante sus años fértiles, pero esta diferencia de
prevalencia entre géneros disminuye con el incremento de la edad (Bajwa N, 2010)
Los cálculos biliares son de dos a tres veces más frecuentes en mujeres que en
hombres, resultando en una alta incidencia de colecistitis calculosa en el sexo
femenino por un incremento en la saturación biliar atribuida al efecto de los estrógenos
sobre el metabolismo hepático del colesterol, además al papel de las hormonas
femeninas en la regulación de la motilidad vesicular y a las diferencias existentes entre
ambos sexos en cuanto a la coexpresión de los receptores de estrógenos y
progesterona en la pared vesicular. En las mujeres jóvenes el elevado riesgo se
relaciona con el embarazo, la paridad, el tratamiento con anticonceptivos y la terapia
de reemplazo con estrógenos en la menopausia (Gonzales M, 2005).

- Edad: Estudios con diferentes grupos raciales reportan que el riesgo de litiasis
vesicular se eleva de manera importante con la edad en ambos géneros; pero en
hombres el riesgo se eleva a edad más avanzada (Gonzales M, 2005); probablemente
determinado por la hipersecreción de colesterol biliar asociada al envejecimiento. Al
contrario de esto, es muy raro la presencia de colelitiasis en menores de 20 años de
edad.

- Genes: El hecho de que la colecistitis pueda presentarse en asociación familiar y que

el riesgo de colecistitis aumente en familiares de pacientes portadores de cálculos
biliares, sugiere que las alteraciones metabólicas involucradas en la patogenia de la
colelitiasis puedan ser heredados. (Bajwa N, 2010) Hay estudios de genes, como el
gen “Lith” que se ha encontrado en ratones y estudios del cromosoma 1p en

10
americanos mexicanos (Hernández A, 2006) pero hasta ahora no hay nada
demostrado. - Obesidad: El principal factor de riesgo nutricional en el desarrollo de la
litiasis vesicular es la obesidad. Según la OMS, la obesidad es cuando el índice de
masa corporal (IMC= Peso (kg)/Talla². (m)) del adulto es ≥ 30 kg/m² y el Sobrepeso de
25.0 - 29.99 kg/m², siendo lo normal entre 20.5 - 24.99 kg/m². La incidencia de la
litiasis biliar se eleva en forma paralela al incremento del IMC; 35% de las mujeres con
IMC >32 kg/m², presentan litiasis biliar (Gonzales et al., 2005). Los obesos con IMC
>30 Kg/m2 tienen un 95% de cálculos con predominio del colesterol (Jaraari et al.,
2010).

El mecanismo por el cual se forman estos cálculos no está claramente definido, se ha

encontrado que las personas con sobrepeso sintetizan una mayor cantidad de
colesterol en hígado, el cual se secreta en cantidades excesivas, lo que origina
sobresaturación de la bilis, fenómeno que regresa a la normalidad cuando el sujeto
alcanza su peso ideal (Gonzales et al., 2005, p. 73). Además se menciona que los
pacientes con síndrome metabólico (conjunto de rasgos clínicos y bioquímicos que se
traducen en la resistencia a la insulina e incluyen alteraciones del metabolismo de
lípidos y glucosa, además de obesidad e hipertensión en diferentes combinaciones)
tienen mayor riesgo de tener litiasis vesicular (Otano S, 2008) describe que la grasa
abdominal es un factor de riesgo en desarrollar colelitiasis independientemente del
IMC.

- Paridad: Es un factor de riesgo independiente, que aumenta con la multiparidad (≥ 2

partos) (Bajwa et al., 2010). Durante el embarazo, se forman litiasis biliar en 1-3% de
las mujeres, y el lodo biliar se presenta en más del 30% de la embarazadas (Gonzales
et al, 2005). Los niveles elevados de estrógenos séricos activan la secreción de bilis
sobresaturada de colesterol, y los niveles de progesterona causan estasis vesicular.

- Esteroides Sexuales: Las hormonas femeninas parecen jugar un rol especialmente

entre los 20 y 30 años de edad en la formación de colelitiasis. Su administración
exógena, como los anticonceptivos, se ha asociado con un aumento de la frecuencia
de colelitiasis (Bajwa et al., 2010); es posible que la progesterona también actué como
un factor litogénico, dado a que aumenta la saturación biliar del colesterol en humanos
y en animales de experimentación.

- Dieta: Una dieta rica en grasas de origen animal y colesterol podría aumentar la
secreción y saturación de colesterol, mientras que una dieta abundante en ácidos
grasos insaturados, proteína vegetal, café, alcohol y fibra tendrían un efecto protector
para el desarrollo de colelitiasis (Gonzales et al., 2005). El promedio de consumo de

11
colesterol en una dieta occidental es aproximadamente 300 a 500 mg (. Mendez N,
2008). Jayanthi, Anand, Ashok y Vijaya (2005) describen la relación entre el consumo
de tamarindo en obesos con cálculos mixtos, que son frecuentes al sur de la India y no
encuentra una diferencia entre el consumo de dieta vegetariana y no vegetariana
como influencia en la ocurrencia de colelitiasis.

- Fármacos: Los hipolipemiantes del grupo de Fibratos, como el clofibrato, el

Gemfibrozilo, reducen los niveles plasmáticos del colesterol pero aumenta la secreción
biliar de colesterol, además de disminuir la síntesis y el pool de las sales biliares, lo
que crea condiciones de riesgo para el desarrollo de cálculos (Ros, 2006). También
han relacionado al análogo de la somatostatina, el octreótido, con la litiasis biliar
(Bajwa et al., 2010). En cambio las Estatinas como la Atorvastatina no se relacionan
con la litiasis biliar.

c. Marco Conceptual

- Litiasis: la presencia de cálculos en algún lugar de la vía biliar.

- Sobrepeso: Acumulación excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud,
cuando el índice de masa corporal (IMC= Peso (kg)/Talla² (m)) del adulto es 25.0 -
29.99 kg/m².

- Obesidad: cuando el índice de masa corporal (IMC= Peso (kg)/ Talla² (m)) del adulto
es ≥ 30 kg/m².

-Colecistectomía: Operación quirúrgica que consiste en l extirpación de la vesícula

biliar.

IV. HIPOTESIS
a. Hipótesis general alterna.
Existe asociación entre obesidad y la formación de litiasis vesicular en
pacientes de la clínica Americana de la provincia de San Román – Puno de
Enero a Mayo del 2018.
Hipótesis general nula.
No existe asociación entre obesidad y la formación de litiasis vesicular en
pacientes de la clínica Americana de la provincia de San Román – Puno de
Enero a Mayo del 2018.
b. Hipótesis especifica alterna.
 Existe relación entre la formación de litiasis vesicular y la herencia familiar en
pacientes de la clínica Americana de la provincia de San Román – Puno de
Enero a Mayo del 2018.

12
 Hipótesis especifica nula.
No existe relación entre la formación de litiasis vesicular y la herencia familiar
en pacientes de la clínica Americana de la provincia de San Román – Puno de
Enero a Mayo del 2018.
 Hipótesis especifica alterna.
Existe relación entre la formación de litiasis vesicular y la dieta en pacientes de
la clínica Americana de la provincia de San Román – Puno de Enero a Mayo
del 2018.
Hipótesis general nula.
No existe relación entre la formación de litiasis vesicular y la dieta en pacientes
de la clínica Americana de la provincia de San Román – Puno de Enero a Mayo
del 2018.
 Hipótesis especifica alterna.
Existe relación entre la formación de litiasis vesicular y la actividad física en
pacientes de la clínica Americana de la provincia de San Román – Puno de
Enero a Mayo del 2018.
Hipótesis general nula.
No existe relación entre la formación de litiasis vesicular y la actividad física en
pacientes de la clínica Americana de la provincia de San Román – Puno de
Enero a Mayo del 2018.
 Hipótesis especifica alterna.
Existe relación entre la formación de litiasis vesicular y la paridad en pacientes
de la clínica Americana de la provincia de San Román – Puno de Enero a Mayo
del 2018.
Hipótesis general nula.
No existe relación entre la formación de litiasis vesicular y la paridad en
pacientes de la clínica Americana de la provincia de San Román – Puno de
Enero a Mayo del 2018.
 Hipótesis especifica alterna.
Existe relación entre la formación de litiasis vesicular y el consumo de
anticonceptivos en pacientes de la clínica Americana de la provincia de San
Román – Puno de Enero a Mayo del 2018.
Hipótesis general nula.
No existe relación entre la formación de litiasis vesicular y el consumo de
anticonceptivos en pacientes de la clínica Americana de la provincia de San
Román – Puno de Enero a Mayo del 2018.
c. Variables
13
 Variable independiente.
La Obesidad.
Variable dependiente.
La Formación de Litiasis Vesicular.
d. Operacionalización de variables.

14
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

TECNICA O
VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES ESCALAS
INSTRUMENTO

Índice de masa corporal Normopeso: 18,5 - 24,9

Sobrepeso: 25,0 - 29,9
Obesidad tipo I: 30,0 - 34,9
Obesidad tipo II: 35,0 - 39,9
Obesidad tipo III: ≥40,00
Dieta Hipograsa
Normogrrasa
Revisión de historia clínica.
Hipergrasa
Ficha de recolección de
OBESIDAD (I) ESTILOS DE VIDA Actividad física Sedentario datos
Regularmente activo
Activo
Paridad Nulípara
Primípara
Secundípara
Multípara
Antecedente familiar de Si
litiasis vesicular No
Murphy positivo Presente Revisión de historia clínica.
FORMACION DE LITIASIS Ausente Ficha de recolección de
SINTOMATOLOGIA Hallazgos ecográficos Litiasis vesicular datos
VESICULAR (D)
Coledocolitiasis

15
V. PROCEDIMIENTO METODOLOGICO DE LA INVESTIGACION
a. Diseño de la investigación.

Con el propósito de que el presente estudio guarde la rigurosidad necesaria y sea a su

vez coherente con el tipo y el método de investigación, en el presente estudio se
utilizará un Diseño no experimental, el cual es un diseño particular de los estudios de
diseño corte transversal, que permite medir las variables (obesidad y formación de
litiasis vesicular) en un solo momento en espacio tiempo. Se opta por esta estrategia
de investigación puesto que no existe la seguridad suficiente de controlar
adecuadamente los factores que se relacionan en la validez interna así como también
en la validez externa, el diseño propiamente es denominado diseño descriptivo
correlacional cuya tipología es la siguiente:

Para su desarrollo del estudio se utilizará el siguiente esquema:

Donde:

M = Muestra de estudio

O1 = Observación y/o medición (obesidad)

O2 = Observación y/o medición (formación de litiasis vesicular)

R = Coeficiente de relación

b. Método aplicado a la investigación.

Se realizará una investigación descriptiva, de carácter prospectivo, para lo cual se

estudiarán todos los pacientes que ingresarán a consulta por el servicio
gastroenterología por colelitiasis a la clínica Americana de la provincia de San Román.
En el periodo de Enero a Mayo del 2018.

El tipo de Investigación de acuerdo al enfoque será cuantitativo, la recolección de

datos se fundamentará en la medición, debido a que los datos son producto de
mediciones, se representan mediante números (cantidades) y se deben analizar a
través de métodos estadísticos. De acuerdo a la naturaleza del trabajo y considerando
la clasificación hecha por Hernández, Fernández y Baptista; el estudio se tipifica como

16
Investigación Correlacional, debido en primer lugar, a que se pretende describir las
variables, ir más allá de la simple exploración, descripción y correlación entre las
variables estudiadas (Obesidad y Formación de Litiasis Vesicular) y en segundo lugar,
el objetivo del presente trabajo estará orientado buscar conocer y explicar la
correlación entre las variables de estudio (Obesidad y Formación de Litiasis Vesicular),
asimismo, según su propósito es básica o fundamental, busca profundizar y ampliar el
conocimiento de la correlación entre ambas variables de manera teórica a diseñar
explicaciones que logre validarlos.

c. Población y muestra.

Población

La población estará conformada por la totalidad de los pacientes de ambos

sexos que acuden a consulta y sean hospitalizados, con el diagnostico de
litiasis vesicular, durante el periodo de estudio.

Las variables en estudio serán:

1.- Edad: se tendrá en cuenta los años cumplidos y se clasificarán en menores de

20 años, y por décadas de años cumplidos. (Por ejemplo, 21 a 30, de 31 a 40, de
41 a 50 y así sucesivamente).

2.- Sexo: según el fenotipo de las personas, en femeninos y masculinos.

3.- Índice de Masa Corporal (IMC): A todos los pacientes se les realizará la
evaluación nutricional mediante mediciones antropométricas (peso en kilogramos y
talla en metros cuadrados) y se calculará el índice de masa corporal (IMC) o de
Quetelet de la siguiente manera: peso (kg) /talla (m)2 Se usará para ello la misma
pesa y la misma persona para obtener los datos y evitar de esta forma elementos
confusores. Se considerará el IMC normal entre 18,5 y 24,9 kg/m2 desnutrido <
18,5 kg /m2 y exceso de peso (sobrepeso y obeso) ≥ 25 (kg) / m2, en el estudio se
utilizó el término “sobrepeso” para referirnos a todos los pacientes que estuvieron
con un IMC superior a 25 (kg) / m2, en tal sentido se incluirán pacientes con
sobrepeso, pre obesidad y obesidad clase I en el grupo de sobrepeso.

Muestra

La muestra estará representada por una parte representativa que expresan las
características de la población total, pacientes de ambos sexos que acuden a la
Clínica Americana con un diagnóstico de litiasis vesicular; para determinar la muestra

17
se utilizará el método no probabilístico por conveniencia, porque el estudio está
orientado a conocer y explicar la correlación entre dos variables

Criterios de Inclusión:

- Pacientes adultos portadores de litiasis vesicular

- Pacientes que desean participar del estudio de investigación

Criterios de Exclusión:

- Pacientes pediátricos.

- Pacientes que no desean participar del estudio de investigación.

d. Técnicas, fuentes e instrumentos de investigación.

La realización de la investigación se llevará a cabo en la clínica Americana de la

provincia de San Román.

La técnica a utilizar en la investigación, será la observación de las Historias Clínicas de

los pacientes que acuden a consulta y hospitalizados durante el periodo de estudio.
Por su parte, la recolección de datos se llevará a cabo a través de una ficha de
recolección de datos donde se recogerá la información necesaria para el presente
estudio.

Recolección de datos

Se realizara a través de: Evaluación, Entrevista y Observación.

Y se seguirá el siguiente plan:

 Se solicitará la autorización para realizar el estudio de investigación a la Dirección

General de la clínica Americana de la provincia de San Román. Por medio del
Departamento de Estadística e Informática se obtendrá el número de las Historias
Clínicas de los pacientes que ingresarán por consulta y hospitalización.
 Se realizará una prueba piloto del instrumento de recolección de datos.
 Se realizará la validez y confiabilidad del instrumento de medición.
 Se aplicará el instrumento de medición.
 Se obtendrán los datos, realizando el trabajo de campo. La recolección de datos se
obtendrán de las historias clínicas de los pacientes mediante una entrevista
personal no estructurada, es decir que fue flexible y abierta.
 Se solicitará al paciente para la participación en la investigación y firma del
consentimiento informado.

18
 Se codificarán los datos, es decir se prepararán las mediciones obtenidas para que
se pudieran analizar correctamente.

Instrumentos de investigación

 Revisión de historias clínicas.

 Ficha de recolección de datos.

Procesamiento Y Análisis De Datos

Métodos de análisis de datos según tipo de variable:

Se utilizará la estadística descriptiva: se emplearán medidas de tendencia central y

medidas de dispersión de la desviación estándar, así como datos de distribución de
frecuencia.

Programas a utilizar para el análisis de datos:

Se utilizará el Software SPSS versión 2.3 de Microsoft Windows para análisis

univariable, bivariable y con pruebas de significancia (Chi-cuadrado) para la asociación
de variables, con un grado de confianza de 95%. Se usará como herramienta
accesoria el diseño de tablas y gráficos del programa de Microsoft Excel versión 10.0.

e. Diseño de contrastación de hipótesis.

Para el ordenamiento, interpretación y análisis de los datos obtenidos se utilizará la

presentación en números y porcentaje, para la interpretación de los resultados por el
tipo de estudio de asociación de las variables se utilizará para el análisis el Chi
cuadrado.

Hipótesis

Ho: La obesidad NO se relaciona con la formación de litiasis vesicular en pacientes de

la Clínica Americana de la provincia de San Román – Puno de Enero a Julio del 2018.

Ha: La obesidad se relaciona con la formación de litiasis vesicular en pacientes de la

Clínica Americana de la provincia de San Román – Puno de Enero a Julio del 2018.

Nivel de significación: α=0 . 05

Estadístico de Prueba:

19
 k
(Oi −e i )2
∑∑ e
i=1 i , que se distribuye aproximadamente como Chi-Cuadrado con v =
(f-1) (c-1) grados de libertad.

Región Crítica

Para el nivel de significación α=0 . 05 y grados de libertad el valor crítico de la

2
prueba es:
χ 0 .95 , v= A Se rechazará si el valor calculado de Chi-Cuadrado es
mayor de A.

Campana de gauss

2 2
Conclusión: cuando Chi cuadrado χc > χt es significativo y cuando
2 2
χ c < χ t es no significativo

f. Matriz de consistencia.

20
 MATRIZ DE CONSISTENCIA

ASOCIACIÓN ENTRE OBESIDAD Y LA FORMACIÓN DE LITIASIS VESICULAR EN PACIENTES DE LA CLINICA AMERICANA DE LA

PROVINCIA DE SAN ROMAN – PUNO, DE ENERO A MAYO DEL 2018.

PROBLEMA OBJETIVOS HIPOTESIS VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES METODOLOGIA

Problema Objetivos Hipótesis General VARIABLE ESTILOS DE VIDA Índice de masa corporal TIPO: descriptivo
General General
Existe asociación INDEPENDIENT Dieta NIVEL: descriptivo
¿Cuál es la Conocer la entre obesidad y la E explicativo
asociación entre asociación entre formación de litiasis Actividad física
obesidad y la obesidad y la vesicular en Obesidad DISEÑO: No
formación de formación de pacientes de la Paridad experimental
litiasis vesicular en litiasis vesicular en clínica Americana de
pacientes de la pacientes de la la provincia de San METODO: deductivo
Antecedente familiar de
Clínica Americana clínica Americana Román – Puno de analítico y sintético
litiasis vesicular
de la provincia de de la provincia de Enero a Mayo del
San Román – Puno San Román – Puno 2018. POBLACIÓN:
de Enero a Mayo de Enero a Mayo
del 2018? del 2018.
VARIABLE SINTOMATOLOGIA Murphy positivo La población estará
Hipótesis conformada por la
Problemas Objetivos Específicas DEPENDIENTE Hallazgos ecográficos. totalidad de los pacientes
Específicos Específicos de ambos sexos que
Existe relación entre Formación de acuden a consulta y sean
¿Cuál es la relación Evaluar la relación la formación de hospitalizados, con el
entre la formación entre la formación litiasis vesicular
litiasis vesicular y la diagnostico de litiasis
de litiasis vesicular de litiasis vesicular herencia familiar en vesicular, durante el
y la herencia y la herencia pacientes de la periodo de estudio. la
familiar en familiar en clínica Americana de clínica Americana de la
pacientes de la pacientes de la la provincia de San provincia de San Román –
clínica Americana clínica Americana Román – Puno de Puno de Enero a Mayo del
de la provincia de de la provincia de Enero a Mayo del 2018.
San Román – Puno San Román – Puno 2018
de Enero a Mayo de Enero a Mayo MUESTRA:

21
del 2018? del 2018. Existe relación entre La muestra estará
la formación de representada por una
¿Cuál es la relación Evaluar la litiasis vesicular y la parte representativa que
entre la formación relación entre la dieta en pacientes expresan las
de litiasis vesicular formación de de la clínica características de la
y la dieta en litiasis vesicular y Americana de la población total, pacientes
pacientes de la la dieta en provincia de San de ambos sexos que
clínica Americana pacientes de la Román – Puno de acuden a la Clínica
de la provincia de clínica Americana Enero a Mayo del Americana con un
San Román – Puno de la provincia de 2018. diagnóstico de litiasis
de Enero a Mayo San Román – Puno vesicular; se utilizará el
del 2018? de Enero a Mayo método no probabilístico
del 2018. por conveniencia.

TÉCNICAS:

Entrevista

Observación

INSTRUMENTOS:

Historia clínica

Ficha de recolección de
datos.

22
23
VI. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
a. Presupuesto y financiamiento.

Asignación de Recursos

a.1 Recursos Humanos

ITEM MONTO (s./)

Asesores (personal especialista) 1000.00
Personal de apoyo 900.00
Otros gastos 400.00
TOTAL 2300.00

a.2 Recursos Materiales

Nº Descripción Cantidad Costo S/.

1 Lapiceros Docena 10.00

2 Papel bon 1 millar 30.00

3 Borrador ½ docena 6.00

4 Clip 1 caja 8.00

5 Resaltador 2 unidades 2.00

6 Lápiz 1 caja 12.00

7 Tinta tóner 1 unidad 150.00

8 Grapas 1 caja 8.00

9 Regla ½ docena 12.00

10 Folder 1 docena 6.00

11 Cuadernos 3 unidades 9.00

12 Fotocopias de fichas 200 unidades 200.00

13 Impresión de fotos 100 unidades 100.00

TOTAL 553.00

Presupuesto

Recurso Humano: S/. 2300.00

24
 Recurso Material: S/. 553.00

Otros gastos: S/.1000.00

Total: S/.3853.00

Financiamiento:

El financiamiento económico en el presente trabajo de investigación será asumida por

el investigador en su totalidad desde la elaboración del proyecto hasta la presentación

del empastado.

b.2 cronograma de la actividad investigativa

25
 AÑO /MESES
Nº ACTIVIDADES
O N D E F M A M J J A S
01 Diseño y elaboración de plan de proyecto X
02 Prestación y corrección del plan de proyecto X
03 Validación y confiabilidad de los instrumentos de recolección de datos X
04 Aprobación plan de proyecto X
05 Diseño y aplicación de plan de recolección de datos. X X
06 Ejecución, recolección de datos X X X X X
07 Clasificación, tabulación y construcción de base de datos X
08 Análisis e interpretación de resultados estadísticamente X
09 Redacción del primer borrador de del informe final del proyecto X
10 Presentación aprobación del informe final de proyecto X
11 Sustentación y defensa del proyecto X
12 Redacción y presentación del artículo científico. X

26
VII. ESTRUCTURA TENTATIVA DE LA TESIS POR CAPITULOS

VIII. REFERENCIAS BILBIOGRAFICAS

Mendez N, U. M. (2008). Inhibición de la absorción intestinal de colesterol. Una nueva

estrategia para el tratamiento médico de la litiasis biliar de colesterol. Medicina
Universitaria Mexico, 10(41), 230-234 .

Acuña MD, A.-C. J.-N. (2008). Litiasis Biliar. En Tratamiento en Gastroenterología,

Hepatología y Nutrición Pediátrica (págs. 477-483). Madrid: Ergon.

Álvaro Sintes, R. ( 2001). Temas de Medicina General Integral. La Habana:.

Attili AF, C. N. (1995). Epidemiology of gallstone disease in Italy: Prevalence data of

the Multicenter Italian Study on Cholelithiasis (M.I.COL.). Am J Epidemiol , 141-
158.

Bajwa N, B. R. (2010). The Gallstone Story: Pathogenesis and Epidemiology. .

Practical Gastroentorology, 11-23.

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alkaline phosphatase. Jlumhs,, 4(1), 18-22 .

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García Rodríguez O, P. N. (s.f.). Litiasis vesicular indicación del tratamiento quirúrgico.

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27
Mercedes Juste Ruiz, J. C. (s.f.). Litiasis biliar. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP.

Olokoba A, B. B. (2006). Relationship between gallstone disease and serum lipids in

normal adult Nigerians. . African Scientist, , 7(3), 113-116 .

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Obesidad. Revista Bioquímica y Patología clínica, 72(2), 29-34 .

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inflammatory bowel disease: a large case-control study. . Hepatology, 1267-1274. .

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de Litiasis en pacientes colecistectomizados hospital Octavio Mongrut. UNIV|
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Adenocarcinoma Gástrico en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.
Revista Gastroenterologica .

Yera Abreus Lázaro, C. D. (1997). Pesquisaje de litiasis vesicular en un sector de

población supuestamente sana. Rev Cubana Med Gen Integr , 13(3).

IX. ANEXOS Y APENDICES

28
 FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

NOMBRE: ……………………………………………………………………
PRIMERA PARTE
Edad: 1. ( ) ≤20 2. ( ) 21-30 3. ( ) 31-40 4. ( ) 41-50 5. ( ) 51-60 6. ( ) ≥ 60
Sexo: 1. ( ) Femenino 2. ( ) Masculino
Peso: .......kg Talla:........m IMC: 1. ( ) ≤ 30 2. ( ) 31-34.9 3. ( ) 35-39.9 4. ( ) ≥40
% de Grasa Corporal: …………………..
SEGUNDA PARTE
Historia Obstétrica Anterior:
Uso de anticonceptivos: ………………………
¿Cuántos kilos ha bajado en los últimos 6 meses? 1. ( ) 1-5 kg 2. ( ) 5-10kg 3. ( )
11-15kg 4. ( ) ≥16 kg. 5. ( ) No he bajado de peso
¿Qué familiares suyos ha tenido cálculos biliares? 1. ( ) Madre 2. ( ) Padre 3. ( )
Hermano(a) 4. ( ) Otro familiar 5. ( ) Ninguno
¿Su dieta es de predominio? 1. ( ) Vegetariana 2. ( ) Grasa 3. ( ) Variada

29
 CONSENTIMIENTO INFORMADO
Título de la investigación: ASOCIACIÓN ENTRE OBESIDAD Y LA FORMACIÓN DE
LITIASIS VESICULAR EN PACIENTES DE LA CLINICA AMERICANA DE LA PROVINCIA
DE SAN ROMAN – PUNO, DE ENERO A MAYO DEL 2018.
Objetivo de la investigación: Conocer la asociación entre obesidad y la formación de
litiasis vesicular
¿Qué se propone al paciente en este estudio?
Llenar datos del paciente y un cuestionario que contiene preguntas.
¿Cómo se seleccionaran a los participantes?
De acuerdo a la presentación de pacientes que acudirán a consulta y hospitalizados, en el
periodo de estudio.
Cantidad de los participantes: de acuerdo a los pacientes que acudan a dicho centro.
Tiempo requerido: El tiempo estimado para contestar el cuestionario será 10 minutos.
Riesgos y beneficios: El estudio no conlleva ningún riesgo y el participante no recibe
ningún beneficio.
Compensación: No se dará ninguna compensación económica por participar.
Confidencialidad: El proceso será estrictamente confidencial. Su nombre no será utilizado
en ningún informe cuando los resultados de la investigación sean publicados.
Participación voluntaria: La participación es estrictamente voluntaria.
Derecho de retirarse del estudio: El participante tendrá el derecho de retirarse de la
investigación en cualquier momento. No habrá ningún tipo de sanción o represalias.
A quién contactar en caso de preguntas:
Investigador (Bach. Joel Mamani Ccosi) Celular 952417475
A quién contactar sobre los derechos como participante en el estudio:
Comité de Ética del Colegio Médico del Perú, sede Puno.
Si desea usted participar, por favor llenar el talonario de autorización y devolver al
investigador. Bach. Joel Mamani Ccosi.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
AUTORIZACION
He leído el procedimiento descrito arriba. El Bach. Joel Mamani Ccosi me ha explicado el
estudio y ha contestado mis preguntas. Voluntariamente doy mi consentimiento para que
Yo,__________________________________________________________, participe en el
estudio del Bach. Joel Mamani Ccosi sobre “ASOCIACIÓN ENTRE OBESIDAD Y LA
FORMACIÓN DE LITIASIS VESICULAR EN PACIENTES DE LA CLINICA AMERICANA DE
LA PROVINCIA DE SAN ROMAN – PUNO, DE ENERO A MAYO DEL 2018”.
He recibido una copia de este procedimiento.

______________________________ ____________________________
Firma del paciente Firma del investigador

30