DIRECTIVA ADMINISTRATIVA

N° 001-2019-DAyCQ-HNAL-V.02

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” ANEXO 1

“Año de la Lucha contra la Corrupción y la Impunidad”
LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA
Antes de la administración de la anestesia Antes de la incisión cutánea Antes de que el (la) paciente salga del Quirófano
ENTRADA PAUSA SALIDA
Confirmar que todos los miembros del equipo responsable El Equipo confirma la identidad del paciente, el procedimiento y el sitio El(La) enfermero(a) confirma verbalmente:
programados se hayan presentado por su nombre y función. quirúrgico.
El nombre del procedimiento
¿Ha confirmado el (la) paciente su identidad, el sitio quirúrgico, el Confirmar si todos los miembros del equipo han cumplido correctamente con el
procedimiento y su consentimiento? protocolo de asepsia quirúrgica. El recuento de instrumentos, gasas y agujas completo.
Si No Si No
El etiquetado de las muestras (lectura de la etiqueta en voz alta,
¿Se h marcado el sitio quirúrgico? ¿Se ha administrado profilaxis con antibióticos en los últimos 60 minutos? incluido el nombre del paciente).
Si No No Procede Si No No Procede
Si hay problemas que resolver relacionados con el instrumental
y los equipos.

Se ha comprobado la disponibilidad de los equipos de anestesia, Previsión de Eventos críticos El(la)Cirujano, anestesiólogo(a) y enfermero(a) revisan e
desfibrilador y de la medicación anestésica? Cirujano revisa. indican:
Si No
¿Cuáles son los pasos críticos o inesperados? Cuáles son los aspectos críticos de la recuperación y el
¿Se ha monitoreado al paciente y los equipos y los equipos biomédicos tratamiento de este paciente?
están operativos? ¿Cuánto durara la operación?
Si No Cirugía sin complicaciones
¿Cuánto es la pérdida de sangre prevista?
Tiene el(la) paciente…. Vigilancia y monitoreo en URPA
…Alergias conocidas? Anestesia verifica:
Si No Monitoreo en UCI
¿Presenta al paciente algún problema específico?
…Vía aérea difícil/riesgo de aspiración? Otros de manejo del paciente
Si No Equipo de Enfermería verifica:

En este caso, hay instrumental y equipos /ayuda disponible? ¿Se ha confirmado la esterilidad de ropa, instrumental y equipos?(con
Sí No resultados de los indicadores).

Riesgo de hemorragia 500ml, (7ml/Kg en niños) ¿Hay dudas o problemas relacionados con ellos?
Si No
¿Puede visualizarse las imágenes diagnosticas esenciales?
En este caso, se ha previsto la disponibilidad de sangre, plasma u otros Si No No Procede
fluidos y dos vías de acceso (IV/central)?
Si No EN CASO DE CESAREA: Si No Aplica
¿Confirma la presencia del Pediatra/Neonatólogo y enfermera, antes del inicio de la
Otros riesgos de morbimortalidad cirugía?
Si No EL PEDIATRA/NEONATOLOGO Y ENFERMERA:
¿Revisan los medicamentos, insumos y la operatividad de los equipos para la
atención inmediata del Recién Nacido?

Nombres y Apellidos del paciente: ______________________________________________________________________ N° Historia Clínica: __________________ Fecha: ____________________

FIRMA DEL/LA COORDINADOR(A) FIRMA DEL/LA ENFERMERO(A) FIRMA DEL/LA NEONATOLOGO(A)

EN ATENCION AL RECIÉN NACIDO
í

eEM de Fecha 10 de Julio del 2019

FIRMA DEL/LA ANESTESIOLOGO(A) FIRMA DEL/LA CIRUJANO(A) RESOLUCIÓN R.D. N° 162-2019-HNAL/D,

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año de la Lucha contra la Corrupción y la Impunidad”
LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA
ANTES DE LA INDUCCION ANESTESICA
¡IMPORTANTE!
La Enfermera circulante debe identificarse con el paciente antes de iniciar
el Llenado de la Lista de Verificación Quirúrgica.
La enfermera circulante confirma con el paciente
Cuando sea imposible la confirmación por parte del paciente, un tutor,
miembro de la familia o responsable puede asumir este rol. Si esto NO es
posible se dejara la casilla en BLANCO.
Presentación del Equipo Quirúrgico
Marcar cuando todos los miembros del equipo se presentan por su
nombre y función.
Si esta acción NO se realiza se dejara la casilla en BLANCO.
Se ha marcado el sitio quirúrgico, marcar:
 Si : Cuando se ha marcado el sitio de la cirugía.
 No : Cuando no se ha marcado el sitio de la cirugía y este corresponda.
 No Procede: Si no existe lateralidad o múltiples estructuras o niveles.
Se ha completado el control de la seguridad anestésica:
Marcar cuando el anestesiólogo ha verificado los equipos anestésicos,
instrumental y medicación previa, confirmando su disponibilidad y
funcionamiento.
Si esta acción NO se realiza se dejara la casilla en BLANCO
Equipos Biomédicos:
Marcar cuando el paciente sea monitoreado y funcionen.
Si esta acción NO se realiza se dejara la casilla en BLANCO
¿Tiene el paciente alguna alergia conocida?
Si: Cuando el paciente tiene alergias conocidas.
No: Cuando el paciente no tiene alergias conocidas.
Si esta acción NO se realiza se dejara la casilla en BLANCO
¿Tiene el paciente alguna dificultad en la vía aérea/ riesgo de aspiración?
Marcar:
Si: Cuando el paciente presenta dificultad en la vía aérea.
No: Cuando el paciente no presenta dificultad en la vía aérea y dispone de
materiales de ayuda.
La casilla quedara en Blanco si la evaluación indica alto riesgo de dificultad
en la vía aérea y el anestesiólogo confirma que NO dispone de un
adecuado nivel de asistencia junto al paciente.
¿Tiene el paciente riesgo de perder > 500 cc de sangre? Marcar:
Si: Cuando en paciente tiene riesgo de perder más de 500 cc de sangre en
caso de ser paciente adulto o 7ml/Kg en paciente pediátrico durante la
cirugía.
No: Cuando el paciente no tiene riesgo de perder más de 500 cc de sangre
en caso de ser paciente adulto o 7 ml en paciente pediátrico durante la
cirugía.
La casilla quedara en Blanco, si paciente tiene riesgo y no se dispone al
menos dos accesos intravenosos de gran calibre y/o sangre fluidos.
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA
N° 001-2019-DAyCQ-HNAL-V.02
ANEXO 1
ANEXO 2
ANTES DE LA INDUCCION ANESTESICA ANTES DE LA INDUCCION ANESTESICA
¡IMPORTANTE!
Confirmación del Equipo Quirúrgico
La enfermera circulante pregunta al equipo quirúrgico el nombre del Debe completarse antes de retirar el campo estéril y antes de que el
cirujano abandone el quirófano
paciente, la cirugía a realizar, la localización de la misma, y la posición del
paciente.
El equipo confirma verbalmente: marca las casillas:
La casilla se marca cuando el anestesiólogo, el cirujano y la enfermera
Si se confirma el procedimiento.
instrumentista, individual y explícitamente, confirman que están de
acuerdo. Si es correcto el recuento final de gasas e instrumental.
La casilla queda en BLANCO si no se confirma
Si la enfermera confirma la identificación de las muestras biológicas
Profilaxis antibiótica administrada en los últimos 60 minutos obtenidas. Consignar: no procede cuando no se tiene muestra para
Si: Si se ha administrado profilaxis antibiótica en los últimos 60 minutos. procesar.
No: Cuando la profilaxis antibiótica no se ha administrado. Si el equipo quirúrgico verifico la existencia o no de problemas que
No procede: Si no se considera apropiado realizar profilaxis antibiótica, en resolver relacionados con el instrumental y los equipos.
casos en los que no hay incisión de la piel, o en infecciones en los que se
da tratamiento antibiótico. Si las acciones no se realizan quedaran las casillas en BLANCO
Cirujano, anestesiólogo y enfermero:
Previsión de incidentes críticos
El cirujano revisa: Se marca la casilla si el cirujano revisa los pasos críticos Se marca la casilla si se revisan los aspectos críticos de la recuperación y el
o imprevistos, la duración de la operación y la pérdida de sangre prevista. tratamiento del paciente
El anestesiólogo: Se marca la casilla si el anestesiólogo revisa si el paciente La casilla queda en BLANCO si no se revisan los aspectos críticos
presenta algún problema específico.
Equipo de enfermería: Se marca la casilla si la enfermera ha confirmado la
esterilidad con resultado de indicadores y se verifica si existen dudas o OBSERVACIONES,
problemas relacionados con el instrumental y los equipos. Se puede tomar como referencia:
Si las acciones no se realizan quedaran las casillas en BLANCO  Instrumental deficiente
 Instrumental incompleto
Visualización de las imágenes diagnosticas esenciales, marcan:  Equipo deficiente
Si: Las imágenes esenciales están en el quirófano y pueden mostrase  Instrumental, material biomédico y/o equipos de procedencia externa
claramente para su utilización durante la intervención  Cirujano no firma
No: Las imágenes esenciales NO están en el quirófano o no se muestran  Anestesiólogo no firma
claramente para su utilización durante la intervención  Enfermera circulante no firma
No procede: Si las imágenes diagnosticas no son necesarias.  No se dispone de enfermera circulante
 Consentimiento informado sin firma del profesional responsable
EN CASO DE CESAREA:  Paciente imposibilitado para brindar información
 Problemas con medicamentos
Si: Si se confirma la presencia del Pediatra/Neonatólogo y enfermera
 Cirujano sale antes de terminar la cirugía
antes del inicio de la cirugía.
 Anestesiólogo sale antes de terminar la cirugía
No aplica: cuando no corresponde a una cesárea.
 Cirujano programado no se presenta
 Anestesiólogo programado no se presenta
El Pediatra / Neonatólogo y Enfermera marcar cuando se dispone de
medicamentos, insumos y la operatividad de equipos para la atención  Problemas con la ropa en SOP
inmediata del recién nacido.  Otros que considere