Evaluación preoperatoria: parámetros de fragilidad, neoadyuvante

preoperatorio
Terapia: indicaciones para la unidad de cuidados postoperatorios

1.1 introducción

Debido a la evidencia mundial de un aumento de la esperanza de vida, los pacientes de edad avanzada se consideran
cada vez más candidatos para la cirugía torácica. De acuerdo con este cambio demográfico, más del 50% de los
pacientes con cáncer de pulmón tienen más de 70 años.

Además, en los ancianos, el cáncer de células escamosas menos agresivo, que se presenta como una enfermedad local,
es más frecuente que en los pacientes más jóvenes, lo que hace que los pacientes de edad avanzada sean candidatos
para la resección curativa. A pesar de eso, es menos probable que estos pacientes sean propuestos para tratamiento
quirúrgico. La evaluación de la cirugía torácica en pacientes ancianos frágiles requiere una evaluación cuidadosa para
individualizar el riesgo de morbilidad y mortalidad para cada paciente. La cirugía implica una respuesta inflamatoria y
estrés, lo que puede desencadenar diferentes fluctuaciones de la homeostasis en pacientes de edad avanzada. En este
contexto, es esencial un enfoque meticuloso que identifique las condiciones modificables que pueden optimizarse
para mejorar los resultados de los pacientes de alto riesgo.

2.2 Concepto de fragilidad

Existe una creciente demanda para determinar la fragilidad en pacientes quirúrgicos, ya que puede ser un factor clave
poco reconocido más allá de las comorbilidades únicas y capaz de predecir complicaciones postoperatorias y
mortalidad. Además, los pacientes frágiles tienen un mayor riesgo de reingreso al hospital, menor calidad de vida
después de la cirugía y generan costos generales más altos en relación con la atención médica.

La fragilidad se define como un síndrome multidimensional de deterioro fisiológico caracterizado por un estado de
mayor vulnerabilidad a estresores fisiológicos. Los pacientes frágiles son menos capaces de adaptarse a factores
estresantes, como enfermedades agudas o traumatismos, que los pacientes más jóvenes y otros adultos mayores en
estado no frágil. Es importante destacar que la edad avanzada por sí sola no define la fragilidad. Los pacientes frágiles
a menudo tienen una mayor carga de enfermedad, complejidad médica y tolerancia reducida a las intervenciones
médicas.

Sin embargo, los pacientes con fragilidad pueden presentar función pulmonar y factores de riesgo cardíaco dentro del
rango normal.

La fragilidad es aún más común en pacientes quirúrgicos y se correlaciona con complicaciones postoperatorias y
mortalidad. La identificación de la fragilidad en pacientes de edad avanzada podría cambiar la elección del tratamiento
quirúrgico, dar lugar a intervenciones preoperatorias para la optimización prequirúrgica, modificar sus posibilidades
de sobrevivir a la cirugía y mejorar los resultados globales. El aumento de la fragilidad en pacientes quirúrgicos
mayores puede predecir el postoperatorio.

complicaciones (grado de Clavien-Dindo> 3), reintubación, dependencia del ventilador, retorno al quirófano y
mortalidad a los 30 días, y se encuentra entre los predictores de resultados más sólidos

2.3 ¿Cómo evaluamos la fragilidad?

Aunque no existe un estándar de oro para detectar la fragilidad en adultos mayores, se han desarrollado múltiples
herramientas para la detección de fragilidad para la evaluación de riesgos y estudios epidemiológicos. Varias escalas
de fragilidad han demostrado ser útiles para predecir los resultados quirúrgicos y de quimioterapia. The
Comprehensive Geriatric Assessment (CGA), Fatigue Inventory, Geriatric Depression Screen, Eastern Co-Operative
Oncology Group
(ECOG) La escala de rendimiento, el mini examen del estado mental y las actividades instrumentales de la vida diaria
se han utilizado como métodos para determinar la fragilidad preoperatoria. Estas herramientas se han utilizado
principalmente para identificar pacientes con alto riesgo de sufrir resultados adversos en diferentes contextos clínicos.

El Índice de Fragilidad Modificada (IMF), que incluye variables relacionadas con el estado cardíaco, respiratorio,
metabólico y neurológico, se identificó retrospectivamente como un factor de riesgo independiente de morbilidad y
mortalidad en una cohorte de pacientes sometidos a cirugía torácica [2]. Se ha establecido como un predictor
consistente de resultados postoperatorios en pacientes quirúrgicos de edad avanzada. En el contexto quirúrgico, los
criterios de fragilidad fenotípica frita (tabla 2.1) y el índice de fragilidad (FI) se han utilizado ampliamente. Se ha
demostrado que el primero (Fenotipo de fragilidad) anticipa un aumento de las complicaciones quirúrgicas, la duración
de la estancia hospitalaria y la institucionalización después del alta. Se basa en cinco criterios predefinidos de la
presencia de algunos signos o síntomas, se puede aplicar fácilmente en la consulta preoperatoria sin una evaluación
clínica. Opuestamente, FI consiste en una larga lista de verificación de enfermedades y condiciones clínicas (70 ítems)
que requiere una evaluación clínica completa, pero en consecuencia la hace más sensible a los cambios, y ha
demostrado ser más precisa para predecir la muerte o una recuperación deficiente que el Fenotipo de fragilidad
después de cirugía en pacientes mayores. La facilidad de uso del Fenotipo de fragilidad lo convierte en una buena
opción para comenzar la implementación de la evaluación de fragilidad en la práctica clínica, ofrece una herramienta
amigable para detectar al paciente frágil que necesita diferentes cuidados o intervenciones.

La selección de la herramienta de fragilidad puede depender de la viabilidad y el uso previsto en cada caso

Tabla 2.1 Fenotipo de fragilidad

Fenotipo de fragilidad
• Agotamiento
• Pérdida de peso involuntaria
• Baja actividad (kcal)
• Caminata lenta
• Debilidad: fuerza de agarre (kg)
0 puntos: no frágil
1–2 puntos: pre-frágil
3-5 puntos: frágil
2.4 Fragilidad y cirugía torácica

Hoy en día, existe evidencia limitada sobre la utilidad y el significado exactos de un puntaje de fragilidad específico
para la estratificación del riesgo antes de la cirugía torácica. Una revisión retrospectiva que incluyó más de 4000
cirugías torácicas estableció una relación significativa entre la fragilidad, de acuerdo con la IMF, y las complicaciones
postoperatorias y la muerte [3]. Beckert y col. realizó una investigación sobre la detección de fragilidad en pacientes
quirúrgicos torácicos, casi el 70% fueron categorizados como frágiles o pre-frágiles según el fenotipo de fragilidad. El
agotamiento fue el criterio de fragilidad más común, puede estar relacionado con el cáncer debido al estado
hipermetabólico o la depresión [4]. Esta proporción de pacientes de alto riesgo refleja una capacidad potencial para
intervenciones nutricionales o de ejercicio para modificar su estado de fragilidad con el fin de mejorar los resultados.
Este enfoque debe ser paralelo a cualquier otra optimización preoperatoria de afecciones clínicas concomitantes
(cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva, función renal ...).
Estos pacientes susceptibles también pueden beneficiarse del monitoreo intensivo y la atención supervisada integrada
después de la cirugía (movilización temprana, control optimizado del dolor, analgesia sin opioides o fisioterapia
respiratoria).
La intervención previa a una operación para optimizar el estado de fragilidad y la reserva fisiológica del paciente es
factible. La capacidad de mejorar el rendimiento físico en un período de tiempo corto es especialmente crucial en el
diseño de terapias preoperatorias. El concepto de Prehabilitación ha ganado popularidad en muchos procedimientos
quirúrgicos como parte de los programas de Recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS), implica ejercicio
preoperatorio para reducir la morbilidad y la mortalidad. En la cirugía torácica, estos programas de ejercicio mejoran
significativamente la función pulmonar, y con intervenciones nutricionales dirigidas a la deficiencia de proteínas y la
sarcopenia han demostrado ser útiles. Los programas de rehabilitación pulmonar de 3 semanas pueden mejorar el
consumo máximo de oxígeno y la función pulmonar antes de la cirugía, que son los mejores factores independientes
para predecir complicaciones después de la cirugía torácica. Sin embargo, a pesar de la alta viabilidad y aceptabilidad,
la evidencia aún es pobre para concluir que las intervenciones preoperatorias en pacientes con fragilidad sometidos a
cirugía torácica reducen los malos resultados postoperatorios asociados con la condición de fragilidad [5]
Probablemente, la detección de la fragilidad en la cirugía torácica se convertirá en un estándar de atención en el futuro
a corto plazo. Una gran proporción de pacientes de edad avanzada sometidos a cirugía torácica tienen factores de
riesgo relacionados con la fragilidad. La identificación de estos pacientes puede ser útil para modificar el curso
postoperatorio, ampliar las alternativas de tratamiento, brindar a los pacientes información más precisa sobre los
riesgos personales potenciales para la toma de decisiones compartidas y preocuparlos para que participen en
actividades de prehabilitación, estableciendo metas para lograr y mejorar su estado de fragilidad.

2.4.1 Implicaciones de la terapia neoadyuvante en la evaluación preoperatoria

El tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón no microcítico (estadio IIIA [N2]) es uno de los temas más
controvertidos en oncología torácica [6].
La cirugía puede estar indicada como un componente del tratamiento en algunos pacientes con cáncer de pulmón
localmente avanzado. Por lo general, implica una resección pulmonar extensa (con frecuencia neumonectomía), que
puede incluir tejidos o estructuras adyacentes (por ejemplo, pared torácica y vasos sanguíneos), y linfadenectomías
extensas o reconstrucciones complejas de las vías respiratorias, lo que aumenta la complejidad y el riesgo de
complicaciones postoperatorias. En consecuencia, la evaluación funcional de los pacientes antes de la cirugía es de
fundamental importancia para determinar el riesgo de cirugía y para decidir si la cirugía es o no una opción viable. En
resumen, debemos encontrar un equilibrio entre los riesgos y beneficios postoperatorios de la cirugía [7].
El algoritmo preoperatorio propuesto por el American Collage of Chest Physicians en la evaluación de pacientes con
cáncer de pulmón localmente avanzado que pueden ser candidatos para la cirugía de resección pulmonar no difiere
del utilizado para pacientes con enfermedad en estadio temprano [8].
Una cuestión importante a tener en cuenta en pacientes con cáncer de pulmón localmente avanzado es que muchos
de ellos han recibido quimioterapia y / o radioterapia antes de la cirugía como parte de su tratamiento multimodal.
Tal tratamiento se llama terapia neoadyuvante o terapia inducida [9].
La terapia neoadyuvante con quimioterapia o la combinación de quimioterapia y radioterapia se usa para reducir el
cáncer de pulmón localmente avanzado para permitir una resección tumoral lo más completa posible [10]. El beneficio
de los regímenes de tratamiento multimodal en términos de supervivencia es claro [11,12]. Un metaanálisis de 12
estudios aleatorizados demostró que la quimioterapia neoadyuvante antes de la cirugía mejora la supervivencia en
estos pacientes [13]. De todos los regímenes de quimioterapia que se pueden usar, las opciones neoadyuvantes
basadas en platino tienen la mejor tasa de respuesta. Sin embargo, la cuestión de si el uso preoperatorio de
quimioterapia neoadyuvante aumenta el riesgo quirúrgico postoperatorio sigue siendo controvertido.
Si bien algunos estudios concluyen que esta terapia no está asociada con un aumento en las complicaciones
postoperatorias o la muerte [14], otros estudios informan que la terapia neoadyuvante está asociada con un aumento
de hasta un 30% en las complicaciones y la mortalidad relacionadas con la cirugía, específicamente cuando este
tratamiento es seguido por neumonectomía, principalmente neumonectomía derecha [15, 16]. Sin embargo, este
aumento en las complicaciones respiratorias y la mortalidad no se encuentra en resecciones pulmonares más
limitadas, como la lobectomía [17].
El aumento en el riesgo postoperatorio se ha relacionado no solo con el tipo de cirugía, sino también con el uso de
terapia neoadyuvante.
El deterioro pulmonar debido a la quimioterapia puede variar desde toxicidad aguda hasta modificaciones subclínicas.
La toxicidad aguda es un evento raro (<1%) después de la quimioterapia y es más frecuente en pacientes mayores con
enfermedad pulmonar previa o fumadores. El deterioro funcional es más frecuentemente un evento asintomático
(80%) que solo se detecta en función de una disminución en la capacidad de difusión del pulmón para el monóxido de
carbono (DLCO) [18].
Los medicamentos de quimioterapia generalmente administrados en la terapia neoadyuvante se han asociado con
una disminución del 10-20% en los valores de DLCO, aunque los valores espirométricos mejoran o permanecen sin
cambios [19].
La disminución en los valores de DLCO después de la quimioterapia neoadyuvante se ha asociado con el daño potencial
al tejido pulmonar producido por la quimioterapia [20, 21].
La disminución de los valores de DLCO se ha asociado con un aumento de las complicaciones respiratorias
postoperatorias [22, 23].
Aunque el mecanismo de acción subyacente a esta disminución no está claro, se cree que una respuesta inflamatoria
en el pulmón conduce a un infiltrado pulmonar que a menudo se desarrolla pocos días después de la administración
de quimioterapia. Este infiltrado pulmonar es causado por una reacción de hipersensibilidad de tipo retardado que se
cree que involucra a los linfocitos T. Además, la combinación de estos agentes con la radiación causa linfocitopenia,
que a su vez puede conducir a infiltrados intersticiales de infecciones pulmonares oportunistas y, aunque el volumen
espiratorio forzado en 1s (FEV1) puede aumentar, el DLCO a menudo se reduce.
La disminución de DLCO y el aumento de FEV1 después de la terapia neoadyuvante se deben a un intercambio gaseoso
deteriorado en los alvéolos que no se acompaña de cambios agudos en el volumen pulmonar [24].
La radioterapia sin quimioterapia antes de la cirugía también puede inducir daño pulmonar en pacientes con cáncer
de pulmón localmente avanzado. La neumonitis y la fibrosis pulmonar causadas por la radioterapia administrada a los
pulmones en los meses posteriores a este tratamiento son comunes.
Los predictores de mayor riesgo después de la terapia neoadyuvante incluyen el estado funcional, los resultados de
las pruebas de función pulmonar, la edad, las comorbilidades subyacentes, el deseo y la determinación de someterse
a cirugía y la función cardíaca. Sin embargo, aparte de los pocos estudios informados anteriormente, pocos autores
han examinado cambios específicos en la función pulmonar que pueden predecir un mayor riesgo de resección
pulmonar después de la terapia neoadyuvante [21].
Los pacientes con cáncer de pulmón localmente avanzado cuyo tratamiento incluye terapia inducida (quimioterapia y
/ o radioterapia) y posterior cirugía de resección pulmonar (con mayor frecuencia neumonectomía) deben someterse
a una prueba de ejercicio cardiopulmonar además de la determinación de DLCO y FEV1 durante el primer paso del
pulmón preoperatorio algoritmo de resección. Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar permiten detectar la
enfermedad arterial coronaria subyacente, la hipertensión pulmonar y la ineficiencia ventilatoria [19].
La cirugía debe retrasarse de 3 a 4 semanas en pacientes con valores de DLCO disminuidos después de la terapia
neoadyuvante. Este tiempo es necesario para que se resuelva la neumonitis causada por la terapia neoadyuvante y,
por lo tanto, para que los valores de DLCO mejoren. El intervalo no debe exceder los 3 meses, que es tiempo suficiente
para que los efectos nocivos de la fibrosis inducida por la radioterapia comiencen a manifestarse

2.5 Indicaciones para la Unidad de Cuidados Postoperatorios

La cirugía de resección pulmonar está aumentando en los últimos años debido al aumento del número de
pacientes que se presentan para dicha cirugía; probablemente debido a la identificación de lesiones en etapa
temprana con tasas potenciales de resección del orden del 95%. Sin embargo; La edad de las poblaciones y las
comorbilidades en los que se presentan para cirugía aumentan en número y complejidad de esta cirugía.
El manejo postoperatorio de pacientes quirúrgicos torácicos ha sido objeto de muchos debates. La cirugía torácica es
una de las especialidades que utilizan los recursos de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) con mayor frecuencia,
de manera electiva, para la recuperación de rutina y el monitoreo de pacientes en el postoperatorio con fines de
vigilancia; o emergente por complicaciones cardiorrespiratorias mayores postoperatorias. En el pasado, la atención
postoperatoria a menudo se realizaba solo en la UCI, en gran parte debido a la incidencia relativamente alta de
complicaciones; sin embargo, un aumento significativo en el número de pacientes que se presentan para la resección
quirúrgica de sus lesiones y la tendencia a "admitir en exceso" a los pacientes en la UCI puede tener implicaciones
importantes para la utilización de los recursos de la UCI (ocupación inapropiada de la cama), elevando los costos
hospitalarios, la carga de trabajo , retraso en la cirugía si las camas UCI no están disponibles, retrasando la movilización
del paciente y aumentando el riesgo de infecciones nosocomiales. Hoy en día, la atención postoperatoria puede ser
posible para muchos casos sin ingreso en la UCI. Además, no hay acuerdo sobre la necesidad de ingreso postoperatorio
a una UCI después de una resección pulmonar mayor y existen diferencias considerables entre las instituciones a este
respecto. Estas decisiones probablemente se basan en la rutina actual, la disponibilidad de camas en la UCI, la
disponibilidad de personal capacitado y médicos especializados de guardia. Las consideraciones financieras también
pueden jugar un papel importante debido al aumento de los costos de cuidados intensivos.
Esta prueba se centra en dos puntos: determinar los factores de riesgo para seleccionar a los pacientes que deberían
ser ingresados en la UCI y explicar los diferentes tipos de unidades de atención postoperatoria.