FICHA DE EMPADRONAMIENTO AL CIAM 2019

FOTOGRAFÍA

I.   DATOS GENERALES DEL ADULTO MAYOR BENEFICIARIO DEL CIAM

1.    NOMBRES:

2.    APELLIDOS:

3.    FECHA DE NACIMIENTO: 4. DNI: 5. LUGAR:

6. EDAD: 7. SEXO: 8. TELEFONO:

9. DOMICILIO:

10. COMITÉ:

12. LEE Y 13: NIVEL DE

11. ESTADO CIVIL:
ESCRIBE: EDUCACIÓN:

14. CARRERA QUE ESTUDIO:

15. TIENE HIJOS (AS): 16. Nº DE HIJOS (AS):

17. NOMBRE DE SUS HIJOS (AS):

18. RECIBE PENSIÓN: 19. FUENTE DE INGRESOS:

20. VIVIENDA ES: 21. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA:

22. TIENE PROBLEMAS DE SALUD: 23. TIPO DE PROBLEMA:

24. RECIBE TRATAMIENTO: 25. CUENTA CON SEGURO DE:

26. TIENE DISCAPACIDAD: 27. TIPO DE DISCAPACIDAD: -

28. TRABAJA: 29. OCUPACIÓN:

II.   DATOS DEL ACOMPAÑANTE

30. VIVE CON

31. GRADO DE PARENTESCO: 32. TELEFONO DE LA PERSONA CON QUIEN VIVE:

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