Republica de CÓDIGO MI-GS-RG-155

Colombia VERSIÓN 0

FECHA DE APROBACIÓN 01/08/2017

ACTA DE TOMA DE MUESTRAS PARA ALIMENTOS

Laboratorio de Salud Pública
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Gobernación de
Santander

Acta Nº ________________________ Fecha: _________________ Hora: _____________

Establecimiento ________________________ Dirección _________________ Teléfono _____________ Fax ____________

Ciudad,
municipio u otro ________________________ Departamento _________________ Representante Legal _______________________________
Vehículo (tipo) ________________________ No. de placa _________________ Propietario ______________________________________

No. No. U/M Contenido neto Número de lote y

Nombre del producto, marca y Registro Sanitario(si
de o gr o cc por T°C Tipo de envase fecha de Dirección de fabricante
presentación aplica)
orden producto unidad vencimiento

CONVENCIONES: U/M: Unidades por muestra del mismo lote; T: temperatura. El número de unidades por muestra dependen de la norma de cada producto.

Se deja contramuestra oficial: SI NO Se deja contramuestra en poder del interesado: SI NO

Sitio de almacenamiento del producto

muestreado:

ANÁLISIS SOLICITADOS:
OBSERVACIONES:

Firman las personas que intervinieron en la presente diligencia:

Por parte de la Entidad de Salud Territorial. Por parte del establecimiento o responsable del producto.
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Cargo y entidad Cargo y entidad
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