>>Enfermedades cerebrovasculares<<

1.-¿Por qué SE CARACTERIZAN LOS ACV?

Casi todas las enfermedades de esta categoría se caracterizan por una deficiencia neurológica focal de comienzo repentino, como si el paciente fuera
"derribado por un rayo".

2.-¿Cómo SE DEFINE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR?

La enfermedad cerebrovascular (apoplejía en la nomenclatura antigua) se define por la deficiencia neurológica repentina atribuible a una causa vascular
focal.

3.-¿Cómo SE CLASIFICAN LOS ACV?

*ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO

* REVERSIBLE
TROMBOTICOS:
*EN EVOLUCION

ISQUEMICOS *ESTABLECIDO

*CARDIOEMBOLICO

EMBOLICOS: *ARTERIO-ARTERIAL

*EMBOLIA PARADOJICA.

*INTRAPARENQUIMATOSO

*HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
HEMORRAGICOS
*EPIDURAL

*SUBDURAL

3.-¿Cuál ES EL SIGNO CARDINAL DEL ACV?

Prácticamente 85% de las personas con accidente isquémico tienen hemiparesia.

4.-¿CON CUALES ENTIDADES DEBEMOS DIFERENCIAR LOS ACV POR SU PARENTEZCO?

Se conocen algunas causas frecuentes de síntomas repentinos del sistema nervioso que pueden simular el accidente cerebrovascular, e incluyen
convulsiones, tumor intracraneal, migraña y encefalopatía metabólica.

5.-¿Cuáles SON LAS DOS CAUSAS CLINICAS MAS IMPORTANTES DE ACV HEMORRAGICO?
En el caso de la enfermedad hemorrágica, dos causas importantes son las hemorragias subaracnoideas aneurismáticas y la intracraneal hipertensiva.

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO.

6.-¿EN QUE TIEMPO SE PRODUCE MUERTE CEREBRAL SI HAY OCLUSION COMPLETA DE UN VASO?
La ausencia completa de circulación cerebral origina la muerte del tejido encefálico en 4 a 10 min.

7.-¿EN QUE CASO SE PRODUCE UN INFARTO EN 60 MINUTOS?

Cuando el flujo sanguíneo es menor de 16 a 18 ml/100 g de tejido por minuto.

8.-¿EN QUE CASO SE PRODUCE UNA ISQUEMIA SIN INFARTO?

Si la irrigación es menor de 20 ml/100 g de tejido por minuto aparece isquemia sin infarto, a menos que se prolongue durante varias horas o días.

9.-¿Qué OCURRE SI LA IRRIGACION SE REANUDA ANTES DE QUE HAYA MUERTO UN GRAN NUMERO DE CELULAS?
El individuo experimenta únicamente síntomas transitorios, como es el caso del TIA.

10.-¿A QUE LLAMAMOS ZONA DE PENUMBRA ISQUEMICA?

El tejido que rodea al centro del infarto sufre de isquemia, pero su disfunción es reversible y por ello se le conoce como zona de penumbra isquémica.
Si no se producen cambios en la irrigación, finalmente la penumbra isquémica culminará en un infarto y por este motivo el objetivo de la revascularización
es salvar la penumbra isquémica.

11.-¿Cuál ES LA FISIOPATOLOGIA DEL ACV ISQUEMICO?

El infarto cerebral focal ocurre por dos mecanismos:
1) la ruta necrótica, en la que la degradación del citoesqueleto celular es rápida, principalmente al faltar sustratos energéticos a la célula y
2) la ruta de la apoptosis, en que la célula está "programada" para morir.
La isquemia produce necrosis al privar a las neuronas de glucosa, que a su vez impide la producción de (ATP) mitocondrial, el cual es necesario para que
las bombas iónicas de la membrana funcionen adecuadamente, si esto no sucede así las membranas iónicas dejan de funcionar y las neuronas se
despolarizan, con lo que aumenta la concentración intracelular de calcio. La despolarización también provoca la liberación de glutamato en las
terminaciones sinápticas y el exceso de esta sustancia fuera de la célula es neurotóxico puesto que anula la actividad de los receptores postsinápticos de
glutamato, lo que aumenta la penetración de calcio a la neurona.

La degradación de lípidos de la membrana y la disfunción mitocondrial originan radicales libres, que provocan la destrucción catalítica de las membranas y
probablemente dañan otras funciones vitales de las células.

La isquemia moderada, como la que se observa en la zona de penumbra isquémica, favorece la muerte por apoptosis, donde las células se destruyen días o semanas
después.

12.-CUALES SON LOS 2 FACTORES QUE SE HAN ASOCIADO A LA ACENTUACION DE LA ISQUEMIA?

La fiebre acentúa de manera dramática la isquemia, al igual que la hiperglucemia [glucosa > 11.1 mmol/L (200 mg/100 mi)], lo que justifica suprimir la
hipertermia y evitar la hiperglucemia en la medida de lo posible.

13.-¿EN CUALES CASOS ESTA INDICADO REDUCIR LA TA EN PACIENTES DE ACV?

La irrigación colateral en el cerebro isquémico depende de la presión arterial, de manera que la reducción inmediata de la presión es todavía
controversial. Por el contrario, la presión se debe reducir en caso de hipertensión maligna, isquemia concomitante del miocardio o presión arterial
mayor de 185/110 mmHg y se prevé el uso de trombolíticos.

14.-¿POR DEBAJO DE CUANTO SE CONSIDERA QUE HAY QUE MANTENER LA GLICEMIA EN UN ACV?
Es importante medir en forma seriada la glucemia y conservarla por debajo de 110 mg/100 mi (menos de 6.1 mmol/L).

15.-¿Qué % DE LOS PACIENTES PRESENTA EDEMA CEREBRAL CAPAZ DE PRODUCIR OBNUBILACION O HERNIACION?
Entre 5 y 10%. El edema alcanza su punto máximo entre el segundo y el tercer días, pero su efecto de masa ocupativa puede durar alrededor de 10
días. Cuanto más grande es el infarto, mayor será la posibilidad de que se forme un edema con consecuencias clínicas. Con el fin de incrementar la
osmolaridad sérica se limita el consumo de agua y se administra manitol por vía intravenosa, pero es importante evitar a toda costa la hipovolemia
porque contribuye a la hipotensión y empeora el infarto.
16.-¿Cuáles SON LAS CAUSAS MAS FRECUENTES DE ACV ISQUEMICO TROMBOTICO?
 Infarto lagunar (vaso pequeño)
 Trombosis de un vaso grande
 Deshidratación

17.-¿Cuáles SON LAS CAUSAS MENOS FRECUENTES DE ACV ISQUEMICO TROMBOTICO?

1. Deficiencia de proteína C
2. Deficiencia de proteína S
3. Deficiencia de antítrombina III
4. Síndrome de antifosfolípidos
5. Síndrome nefrótico
6. Mutación del factor V Leiden 0

7. Mutación de la protrombina G20210 0

8. Neoplasia diseminada
9. Lupus eritematoso generalizado
10. Drepanocitosis
11. Talasemia beta
12. Policitemia vera
13. Homocisteinemia
14. Púrpura trombótica trombocitopénica
15. Coagulación intravascular diseminada
16. Disproteinemias
17. Enfermedad inflamatoria intestinal
18. Anticonceptivos orales
19. Trombosis de senos venosos 0

20. Displasia fibromuscular

21. Vasculitis diseminada (PAN, Wegener, Takayasu, arteritis de células gigantes)
22. Vasculitis primaria del SNC
23. Meningitis (sífilis, tuberculosis, fúngica, bacteriana, zoster)
24. Vasoespasmo por hemorragia subaracnoidea
25. Enfermedad de moyamoya

18.-¿Cuáles SON LAS CAUSAS DE ACV ISQUEMICO EMBOLICO?

Arterioarterial
1. Bifurcación carotidea
2. Arco sónico
3. Disección arterial
Cardioembólica
1. Fibrilación auricular
2. Trombo mural i
3. Infarto del miocardio
4. Miocardiopatía dilatada
Valvulopatías
1. Estenosis mitral
2. Prótesis valvular
3. Endocarditis bacteriana
Embolia paradójica
1. Comunicación interauricular
2. Agujero oval permeable •
Aneurisma del tabique interauricular
Contraste espontáneo del eco

19.-¿Por qué ESTA JUSTIFICADA LA VIGILANCIA DE CERCA EN LOS ACV ISQUEMICOS CEREBELOSOS?
 Está justificada la vigilancia especial en individuos con infarto cerebeloso,- los accidentes de ese tipo pueden simular laberintitis por incluir
en forma notable vértigo y vómito; la presencia de dolor de cabeza o cuello debe alertar al médico para que piense en accidente
cerebeloso por disección del tronco vertebral.

 Incluso grados mínimos de edema cerebeloso pueden incrementar en forma aguda la presión intracraneal {intracraneal pressure, ICP) o
de manera directa comprimir el tallo encefálico.

 La compresión resultante puede originar coma y paro respiratorio y obligar a la descompresión quirúrgica de urgencia.

20.-¿Cuáles SON LOS FACTORES DE RIESGO PARA UN ACV?

1) Hipertensión
2) Fibrilación auricular
3) Diabetes
4) Tabaquismo
5) Hiperlipidemia
6) Estenosis asintomática de carótida
7) Estenosis sintomática de carótida (<70-99%)
8) Estenosis sintomática de carótida (<50-69%)

21.-¿Cuáles SON LAS MANIFESTACIONES CLINICAS DE UN ACV ISQUEMICO TROMBOTICO?

El típico paciente con un ACV isquémico trombótico es aquel con signos de focalización y lo siguiente:
 Paciente mayor de 65 anos.
 El cuadro clínico se inicia mientras el paciente se encuentra en reposo.
 La instalación del cuadro clínico es paulatina.
 El paciente no profundiza su cuadro, sino más bien puede revertir.
 Los niveles tensionales por lo general no son capaces de romper vasos.
 El paciente no suele tener alteración de la consciencia.
 Factores de riesgos (tabaco, diabetes, LES, etc.)

22.-¿EN CUALES CASOS UN AVC ISQUEMICO TROMBOTICO SE COMPORTA COMO UN HEMORRAGICO?

1) Si el paciente tiene una gran trombosis
2) Si el paciente tiene acv isquémicos anteriores puede tener un síndrome multiinfarto
3) Si tiene afectación del sistema reticular activador ascendente.

22.-¿Cómo SE HACE EL DIAGNOSTICO DE UN ACV ISQUEMICO TROMBOTICO?

 Por clínica
 Por estudios de imágenes (TAC, IRM, ANGIOGRAFIA, ETC.)

HEMORRAGIA INTRACRANEAL

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA

23.-¿Qué % DE LOS ACV CORRESPONDEN A LOS HEMORRAGICOS INTRAPARENQUIMATOSOS?

Corresponde, en promedio, a 10% de los accidentes cerebrovasculares

24.-¿Cuál ES EL INDICE DE MORTALIDAD DE LOS ACV HEMORRAGICOS INTRAPARENQUIMATOSOS?

Su índice de mortalidad es de 50%.

25.-¿A QUE SE ATRUYEN LA MAYOR PARTE DE LOS ACV-HI?

La mayor parte de las hemorragias es causada por:
 Hipertensión
 traumatismo
 angiopatía por amiloide cerebral.

26.-¿Cuáles SON FACTORES DE RIESGOS PARA ACV-HI?

La senectud y el alcoholismo desenfrenado agravan el riesgo y una de las causas más importantes en los jóvenes es el consumo de cocaína.

Hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva

27.-¿Cuáles SON LAS LOCALIZACIONES MAS FRECUENTES DE HEMORRAGIAS HIPERTENSIVAS?

Las ubicaciones más frecuentes son:
 los ganglios básales (el putamen, el tálamo y la sustancia blanca profunda adyacente)
 la parte profunda del cerebelo
  la protuberancia.

28.-¿EN CUALES ENTIDADES DEBEMOS PENSAR SI SE PRODUCE UNA HEMORRAGIA EN UN LUGAR DIFERENTE A LOS
ANTERIORES O EN PACIENTES NO HIPERTENSOS?
Es necesario descartar la presencia de trastornos:
 Hemorrágicos
 Neoplasias
 malformaciones vasculares y otras causas.

29.-¿Qué OCURRE SI LA SANGRE DRENA AL SISTEMA VENTRICULAR?

La sangre penetra en el sistema ventricular, lo que aumenta considerablemente la morbilidad y puede provocar hidrocefalia.

30.-¿Cuál ES EL TIEMPO EN QUE TIENDEN A PROFUNDIZAR LOS ACV HEMORRAGICOS?

La mayor parte de las hemorragias intracerebrales hipertensivas evoluciona a lo largo de 30 a 90 min, mientras que las secundarias a un
tratamiento anticoagulante se prolongan hasta 24 a 48 h.

31.-¿EN QUE TIEMPO SE RESUELVE UN ACV HEMORRAGICO?

En un plazo de 48 h, los macrófagos comienzan a fagocitar la superficie más externa de la hemorragia. Al cabo de uno a seis meses, la
hemorragia suele haber desaparecido y se ha convertido en una cavidad con forma de grieta de color naranja, revestida por tejido cicatricial glial
y macrófagos cargados de hemosiderina.

32.-¿Cuales SON LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL ACV HEMORRAGICO INTRAPARENQUIMATOSO?

 Las hemorragias intracerebrales no tienen una relación directa con el ejercicio físico pero casi siempre se manifiestan cuando el
paciente está despierto y, en ocasiones, cuando está sometido a alguna tensión.
 Se caracterizan por una deficiencia neurológica focal de comienzo brusco.
 Las convulsiones son poco frecuentes.
 La deficiencia neurológica empeora durante los 30 a 90 min siguientes y se acompaña de un nivel de vigilia cada vez más reducido y
de signos de hipertensión intracraneal como cefalea y vómito.
 El paciente tiene niveles tensionales elevados capaces de romper vasos.

32.-¿EN CUALES CASOS UN ACV HEMORRAGICO SE COMPORTA COMO UN ISQUEMICO?

1) Si la hemorragia es pequeña.
2) Si la hemorragia está localizada en la periferia.
3) Si es una hemorragia por goteo (angiopatía amiloide)

33.- ¿ CUAL ES EL LUGAR DENTRO DE LOS GANGLIOS BASALES DONDE ES MAS FRECUENTE LA HEMORRAGIA
HIPERTENSIVA?
La hemorragia del putamen, que es la hemorragia hipertensiva más frecuente, se ubica invariablemente en la cápsula interna adyacente

34.-¿Cuál ES EL SIGNO CENTINELA DEL ACV-HI?

La hemiplejía contralateral constituye el signo centinela.

35.-¿CAUSAS DE ACV HEMORRAGICO?

1. Traumatismo craneal
2. Hemorragia hipertensiva
3. Transformación hemorrágica de un infarto isquémico previo
4. Tumor metastásico
5. Coagulopatía
6. Drogas o fármacos
7. Malformación arteriovenosa
8. Aneurisma
9. Angiopatía amiloide
10. Angioma cavernoso
11. Fístula arteriovenosa dural
12. Telangiectasia capilar

36.-¿Cuál ES LA MORTALIDAD EN LOS ACV HEMORRAGICOS?

En promedio, 50% de los pacientes con una hemorragia intracerebral hipertensiva fallecen, pero los demás se pueden recuperar
bastante bien o incluso por completo si viven después de la primera hemorragia.

37.-¿Cuál ES EL PRONOSTICO SEGUN EL VOLUMEN DE SANGRE DE LA HEMORRAGIA?

El volumen y la ubicación del hematoma son los factores que rigen el pronóstico.
En términos generales:
 Los hematomas supratentoriales que contienen menos de 30 ml de sangre tienen un buen pronóstico
 En los acúmulos de 30 a 60 ml son de pronóstico intermedio
 El hematoma que contiene más de 60 ml tiene un pronóstico inicial sombrío.
38.-¿FACTORES DE MAL PRONOSTICO EN UN ACV HEMORRAGICO?
 La extensión al interior del sistema ventricular
 la senectud
 la localización dentro de la fosa posterior
 el menor nivel de conciencia como signo inicial del problema.

39.-¿Cuál ES LA INDICACION QUIRURGICA PARA UN HEMATOMA CEREBELOSO?

 En el caso de hemorragias cerebelosas es importante consultar inmediatamente a un neurocirujano para que participe en
la evaluación,- se necesitará evacuar quirúrgicamente a muchos hematomas cerebelosos mayores de 3 cm de diámetro.
 Si la persona está consciente sin signos focales del tallo encefálico y si el hematoma tiene menos de 1 cm de diámetro,
por lo general no se necesita la extirpación quirúrgica.
 Los sujetos con hematomas de 1 a 3 cm requieren observación cuidadosa en busca de signos de disminución del nivel
de conciencia e insuficiencia respiratoria repentina.

40.-¿Cuándo ESTA INDICADO EL MANITOL EN UN ACV HEMORRAGICO?

Resulta sorprendente observar que en muchas hemorragias intraparenquimatosas grandes la presión intracraneal es normal. No
obstante, cuando el hematoma desvía considerablemente a las estructuras de la línea media con la consiguiente obnubilación,
coma o acompañada de hidrocefalia, es necesario administrar fármacos osmóticos e inducir hiperventilación para reducir la
hipertensión intracraneal.