Codigo: F-HSEQ-009 Codigo: F-HSEQ-009

TARJETA ACTOS Y CONDICIONES Fecha: 01/04/2014 TARJETA ACTOS Y CONDICIONES Fecha: 01/04/2014
INSEGURAS Versión: 3 INSEGURAS Versión: 3
Pagina: 1 de 1 Pagina: 1 de 1

Usted SI puede Prevenir ACCIDENTES Usted SI puede Prevenir ACCIDENTES

Proyecto: Proyecto:

Área / Locación: Área / Locación:

Observador: Observador:

Fecha de reporte: dd / mm / aaaa Fecha de reporte: dd / mm / aaaa

CLASE DE EVENTO A REPORTAR CLASE DE EVENTO A REPORTAR

ACTO INSEGURO ACTO SEGURO ACTO INSEGURO ACTO SEGURO

CONDICION INSEGURA AMBIENTAL CONDICION INSEGURA AMBIENTAL

PERFIL DEL RIESGO/IMPACTO PERFIL DEL RIESGO/IMPACTO

Locativos Transporte Orden y aseo Locativos Transporte Orden y aseo

Mecánico Ergonómicos Derrame Mecánico Ergonómicos Derrame

Eléctrico Fisicos (ruido, temp., etc) Biológico Eléctrico Fisicos (ruido, temp., etc) Biológico

Equipos y/o herramientas Incendio Químico Equipos y/o herramientas Incendio Químico

Excavaciones Trabajo en Alturas Ambiental Excavaciones Trabajo en Alturas Ambiental

Otro, cual ? Otro, cual ?

DESCRIPCIÓN DESCRIPCIÓN

RECOMENDACIÓN / MECANISMO DE CONTROL RECOMENDACIÓN / MECANISMO DE CONTROL

Fecha de cierre Fecha de cierre

Nombre del responsable del control: Nombre del responsable del control:
dd / mm / aaaa dd / mm / aaaa
 Codigo: F-HSEQ-009
TARJETA ACTOS Y CONDICIONES Fecha: 17/01/2012
INSEGURAS Versión: 2
Pagina: 1 de 1

Registro de observaciones

Usted SI puede Prevenir ACCIDENTES

Proyecto:

Área / Locación:

Observador:

Fecha de reporte: dd / mm / aaaa

CLASE DE EVENTO A REPORTAR

ACTO INSEGURO ACTO SEGURO

CONDICION INSEGURA AMBIENTAL

LUGAR DEL EVENTO

PERFIL DEL RIESGO

Trabajo en Alturas Locativos Orden y aseo

Mecánico Ergonómicos Ambiental

Eléctrico Fisicos Biológico

Incendio Transporte Químico

Otro, cual ?

DESCRIPCIÓN

RECOMENDACIÓN / MECANISMO DE CONTROL

Fecha de cierre
Nombre del responsable del control:

dd / mm / aaaa
 Codigo: F-HSEQ-009 Codigo: F-HSEQ-009
TARJETA ACTOS Y Fecha: 26/05/2011
TARJETA ACTOS Y Fecha: 26/05/2011
CONDICIONES INSEGURAS CONDICIONES
Versión: 1 INSEGURAS Versión: 1
Pagina: 1 de 1 Pagina: 1 de 1

Registro de observaciones Registro de observaciones

Usted SI puede Prevenir ACCIDENTES Usted SI puede Prevenir ACCIDENTES
1. HERRAMIENTAS O EQUIPOS 1. HERRAMIENTAS O EQUIPOS
Uso de herramientas o equipos inadecuados Uso de herramientas o equipos inadecuados
Uso incorrecto de herramientas o equipos Uso incorrecto de herramientas o equipos
Uso de herramientas o equipos defectuosos o inseguros Uso de herramientas o equipos defectuosos o inseguros
Equipos sin mantenimiento Equipos sin mantenimiento
Equipos sin barreras protectoras o señales de seguridad Equipos sin barreras protectoras o señales de seguridad
Otros: _________________________________________ Otros: _________________________________________
Herramienta o Equipo: _______________________________ Herramienta o Equipo: _______________________________
2. POSIBLES LESIONES 2. POSIBLES LESIONES
Golpear o lesionar con objetos fijos o en movimiento Golpear o lesionarce con objetos fijos o en movimiento
Ser golpeado o lesionado por objetos fijos o en movimiento Ser golpeado o lesionado por objetos fijos o en movimiento
Quedar atrapado entre o dentro de objetos o espacios Quedar atrapado entre o dentro de objetos o espacios
Caidas Caidas
Contacto con temperaturas extremas Contacto con temperaturas extremas
Contacto con corriente eléctrica Contacto con corriente eléctrica
Sobre esfuerzo físico Sobre esfuerzo físico
Movimientos repetitivos Movimientos repetitivos
Posiciones incomodas o posturas estáticas Posiciones incomodas o posturas estáticas
De sustacias
Inhalación De sustacias peligrosas Inhalación peligrosas
De partículas
Absorción De partículas peligrosas Absorción
peligrosas
Ingestión De gases peligrosos Ingestión De gases peligrosos
Otros: ________________________________________ Otros: ________________________________________
Fuente u origen: ___________________________________ Fuente u origen: ___________________________________

3. ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) 3. ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

Zona del cuerpo Observación o Hallazgo Zona del cuerpo Observación o Hallazgo
Cabeza No se lo han entregado Cabeza No se lo han entregado
Ojos y cara Lo tiene pero no lo usa Ojos y cara Lo tiene pero no lo usa
Oidos Lo usa inadecuadamente Oidos Lo usa inadecuadamente
Aparato respiratorio Esta en mal estado Aparato respiratorio Esta en mal estado
Brazos y manos No proteje adecuadamente Brazos y manos No proteje adecuadamente
Tronco Otro: ________________ Tronco Otro: ________________
Piernas y pies Piernas y pies

4. PROCEDIMIENTOS SEGUROS, ORDEN Y LIMPIEZA 4. PROCEDIMIENTOS SEGUROS, ORDEN Y LIMPIEZA

Procedimiento o estandar Observación o Hallazgo Procedimiento o estandar Observación o Hallazgo
Actividades rutinarias Inadecuado o inseguro Actividades rutinarias Inadecuado o inseguro
Actividades críticas No se conoce Actividades críticas No se conoce
Plan de Emergencias No se entiende Plan de Emergencias No se entiende
Evacuación Se conoce pero No se usa Evacuación Se conoce pero No se usa
Orden y limpieza No existe Orden y limpieza No existe
Manejo de residuos Manejo de residuos
Otro: ______________________________________ Otro: ______________________________________

Area: ________________________________________ Area: ________________________________________

Descripcion: Descripcion:

_________________________________________________ _________________________________________________

_________________________________________________ _________________________________________________

_________________________________________________ _________________________________________________

_________________________________________________ _________________________________________________

_________________________________________________ _________________________________________________

_________________________________________________ _________________________________________________

_________________________________________________ _________________________________________________

_________________________________________________ _________________________________________________
Cierre de Acto o condición Observaciones:

_________________________________________________ _________________________________________________

Observador: ____________________________________ Observador: ____________________________________

Centro Trabajo: ___________________ Fecha: ___/_______/___ Centro Trabajo: ___________________ Fecha: ___/_______/___
Firma del responsable de la accion: Firma del responsable de la accion: