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DATOS DE LA DEPENDENCIA
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NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
DE LA DEPENDENCIA SELLO DE LA DEPENDENCIA
ITPAC-VI-PO-002-09 Rev.9
Código: ITPAC-VI-PO-002-09
Formato para plan de trabajo de Servicio Revisión: 9
Social
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INSTRUCTIVO DE LLENADO
Númer Descripción
o
1 Anotar el nombre completo del estudiante que solicita Servicio Social
2 Anotar número de control del estudiante
3 Anotar carrera a la que pertenece el estudiante
4 Anotar nombre de la dependencia donde se realizara Servicio Social
5 Anotar nombre de Director(a), o Titular de la dependencia
6 Anotar Puesto de Director(a), o Titular de la dependencia
7 Anotar domicilio donde se localiza la Dependencia
8 Anotar teléfono y fax de la dependencia
9 Anotar página web oficial y correo electrónico de la dependencia
10 Anotar correo electrónico con el cual se puede comunicar con la
dependencia
11 Anotar área o dpto. donde se realizara el Servicio Social
12 Anotar teléfono y fax del área o departamento donde se realizara el
Servicio Social
13 Anotar correo electrónico del área o departamento donde se
realizara el Servicio Social
14 Anotar horario de atención del departamento
15 Anotar el nombre del jefe o a quien se dirigen los oficios. (quien va
firmar )
16 Anotar los datos del programa en el que vas apoyar
17 Anotar días y horas en las que estarás presentando tu servicio
18 Anotar la fecha en que inicias el Servicio Social
19 Anotar fecha en la que debes terminar Servicio Social
20 Anotar la(s) actividades que vas a desarrollar durante tu Servicio
Social
21 Colocar el nombre y la firma del responsable de tu dependencia.
22 Colocar sello de la dependencia.
ITPAC-VI-PO-002-09 Rev.9