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Fármacos hipolipemiantes

Pilar Ortega Fernández

Objetivos

• Analizar la importancia del tratamiento y control del colesterol plasmático con el obje-

• Señalar
tivo de disminuir la morbimortalidad cardiovascular.
el impacto de unos hábitos dietéticos saludables en el tratamiento de las hi-

• Identificar
perlipemias.
los diferentes grupos de fármacos hipocolesterolemiantes, sus mecanismos

• Valorar
de acción y las posibles reacciones adversas.
la utilización de los distintos fármacos hipolipemiantes en las diferentes situa-
ciones clínicas de la práctica diaria.

INTRODUCCIÓN

Se denomina hiperlipemias a las concentraciones plasmáticas elevadas de colesterol, triglicéridos o de

ambos a la vez, es decir, superiores a los valores normales para la población general.

La elevación del colesterol en sangre es el factor de riesgo con más impacto en el desarrollo de la cardiopatía
isquémica.

Hoy en día se sabe que la fracción de colesterol LDL predice el riesgo coronario con más precisión que la
cifra de colesterol, por lo que la mayoría de los documentos de consenso sobre lípidos emplean como ele-
mento guía el Cldl (colesterol LDL).

Otro hallazgo importante es la relación inversa que existe entre los niveles de colesterol HDL (cHDL) y la
cardiopatía isquémica, siendo justo al contrario de lo que sucede con el cLDL, de tal manera que un au-
mento de un 1% de cHDL por encima de 50 mg/dl se corresponde con una disminución del 2% de apari-
ción de cardiopatía isquémica.

El tratamiento de las dislipemias tiene como objetivo disminuir la morbimortalidad cardiovascular mediante
el control de uno de los factores de riesgo: el colesterol plasmático.

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PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR

Para realizar un correcto abordaje de la prevención cardiovascular es imprescindible calcular el riesgo co-
ronario del paciente, teniendo en cuenta, además, los principales factores de riesgo de cardiopatía isqué-
mica diferentes de cLDL:

Hipertensión arterial, diabetes, obesidad, edad y sexo (varón a partir de los 45 años y mujer a partir de los
55 años o con menopausia prematura), antecedentes personales de enfermedad cardiovascular, historia
familiar de cardiopatía isquémica prematura en familiares de primer grado (varones familiares de primer
grado antes de los 55, mujeres familiares de primer grado antes de los 65), tabaquismo (número de ciga-
rrillos al día y antigüedad del hábito).

En pacientes hiperlipémicos, la educación sanitaria dirigida a la modificación de hábitos de vida poco salu-
dables debe incidir en los siguientes aspectos: control de peso, reducción de la ingesta de ácidos grasos sa-
turados, incremento de los poliinsaturados, ejercicio físico adecuado, no fumar y restringir el alcohol.

Como norma general, la introducción de fármacos no se hará hasta los 3-6 meses de seguimiento con re-
comendaciones de cambios en la dieta y el estilo de vida, excepto en las formas familiares graves y en pre-
vención secundaria.

Una vez tomada la decisión de administrar fármacos, no hay que abandonar la insistencia en continuar con
las medidas higiénico-dietéticas.

La valoración de los distintos fármacos hipolipemiantes (Tabla 1) debe individualizarse y considerar los si-
guientes aspectos:

• Acción
• Seguridadsobre
sobre el perfil lipídico.

•
Eficacia la disminución de la morbimortalidad cardiovascular.
a largo plazo.

Tabla 1. Clasificación de los fármacos hipolipemiantes

Resinas de intercambio iónico:

Colestiramina
Colestipol
Detaxtrano
Fibratos (derivados del ácido clofíbrico):
Bezafibrato
Fenofibrato
Gemfibrozilo
Estatinas (inhibidores de la enzima HMGCoA reductasa):
Fluvastatina
Lovastatina
Pravastatina
Simvastatina
Atorvastatina
Derivados del ácido nicotínico:
Ácido nicotínico

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Tabla 1. Clasificación de los fármacos hipolipemiantes (continuación)

Otros hipolipemiantes:
Sulodexida (análogo de heparina)
Ácidos grasos poliinsaturados (Ω3)
Ezetimiba

RESINAS DE INTERCAMBIO IÓNICO

Los principales fármacos de este grupo son la colestiramina y el colestipol. Con el detaxtrano no existe su-
ficiente experiencia de uso.

Mecanismo de acción

Las resinas se unen a los ácidos biliares en el intestino formando un complejo insoluble e inabsorbible que
se excreta por las heces. Esto produce un incremento de la oxidación de colesterol a ácidos biliares y, por
tanto, una disminución de los niveles de colesterol en sangre. Reduce marcadamente los niveles de coles-
terol y los de LDL; por el contrario, no afecta o incluso puede incrementar los niveles de triglicéridos. Los
efectos sobre HDL pueden ser de un incremento mínimo.

Indicaciones

Su uso está recomendado en el tratamiento de la hiperlipemia primaria e hipercolesterolemia mixta (en

combinación con fármacos con acción sobre triglicéridos). La dosificación, vía oral, de estos fármacos se
expone en la Tabla 2.

Efectos secundarios

Los más frecuentes son los digestivos como estreñimiento, plenitud gástrica, meteorismo, náuseas, vómitos,
pirosis y, a dosis altas, esteatorrea. Pueden interferir en la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E y K)
de la dieta, por lo que en tratamientos prolongados pueden producir hemorragias asociadas a déficit de
vitamina K y osteoporosis por la alteración de la absorción de vitamina D y calcio.

Interacciones

• Interfieren
•
en la absorción intestinal de vitaminas liposolubles, hierro y ácido fólico.
Interfieren también en la absorción intestinal de otros fármacos, entre los que destacan:

Tabla 2. Resinas de intercambio iónico. Posología

Dosis Inicio Media Máxima

Colestiramina 4 g/2 veces al día 8-12 g/2 veces al día 24 g
Colestipol 5 g/2 veces al día 10-15 g/2 veces al día 30 g

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− Anticoagulantes.
− Digitálicos.
− Antiinflamatorios
− Diuréticos
tipo oxicam, diclofenaco e ibuprofeno.

− b-bloqueantes.orales.
(tiazidas).

− Tiroxina.
Tetraciclinas

− Algunos antidiabéticos.
− Antidepresivos como la imipramina.
−
Conclusión

Son fármacos de primera elección para reducir los niveles de LDL debido a su eficacia hipolipemiante, su
capacidad demostrada para disminuir el riesgo coronario y su seguridad a largo plazo.

RECOMENDACIONES DE USO

• Deben ser administradas con abundantes líquidos, siendo más agradable al paladar si estos se
encuentran fríos, y depositarse sobre el líquido y dejar reposar antes de remover para evitar la

•
formación de grumos.

•
Los trastornos digestivos mejoran aumentando el consumo de fibra en la dieta.
La interacción con otros fármacos se evita administrando el medicamento una hora antes o cua-
tro después de las resinas.

FIBRATOS

Son fármacos derivados del ácido clofíbrico, de los cuales el más antiguo es el clofibrato. Este ha sido uti-
lizado durante dos décadas como agente hipolipemiante; no se usa en la actualidad.

Hoy en día apenas se emplea por su relación riesgo-beneficio y ha sido sustituido por otros fibratos cuya
eficacia es mayor y los riesgos del tratamiento menores.

Los fármacos más modernos como el fenofibrato, el bezafibrato y el gemfibrozilo son más activos que el
clofibrato sobre el colesterol y fracciones lipídicas relacionadas.

Otros derivados del ácido clofíbrico (alufibrato, binifibrato, etofibrato, nicofibrato, pirifibrato, tocofibrato)
han sido retirados del mercado.

Mecanismo de acción

Su principal acción es la disminución de la concentración sérica de triglicéridos gracias al aumento de la ac-

tividad de la enzima lipoproteinlipasa, que activa la lipólisis y elimina los lípidos del plasma.

Su acción sobre el metabolismo del colesterol y LDL es comparativamente menor que la de otros hipolipe-
miantes y varía según el fármaco.

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Indicaciones

Son fármacos de elección en el tratamiento farmacológico de la hipertrigliceridemia, excepto en las quilo-

micronemias aisladas. La dosificación, vía oral, de estos fármacos se expone en la Tabla 3.

Efectos secundarios

En general son bien tolerados y tienen pocos efectos secundarios, siendo los más frecuentes los digestivos
o gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, flatulencia, distensión abdominal, etc. Pueden producir tam-
bién cefalea, rash cutáneo y astenia.

Interacciones

Pueden interferir, en especial con anticoagulantes orales, en la acción de algunos antidiabéticos orales y la
de la furosemida.

Conclusión

Son fármacos de primera elección en el uso de la hipertrigliceridemia y tienen una utilidad limitada en el
tratamiento de la hipercolesterolemia con o sin aumento de triglicéridos.

Tabla 3. Fibratos. Posología

Fármaco Dosis/toma Nº de tomas

Fenobibrato 100 mg 3
250 mg 1
Bezafibrato 200 mg 3
400 mg 1
Gemfibrozilo 600 mg 2

RECOMENDACIONES DE USO

• Eltienefenofibrato y el bezafibrato deben administrarse con las comidas, mientras que el gemfibrozilo
que tomarse 30 minutos antes del desayuno y la cena.

ESTATINAS (INHIBIDORES DE HMG-CoA REDUCTASA)

Son compuestos biológicos obtenidos a partir de ciertas especies de hongos.

Todos ellos tienen en común que una parte de su estructura química es similar a la de la enzima hidroxi-
metilglutaril-CoA reductasa (HMG-CoA reductasa). Producen una reducción rápida e intensa del colesterol
y de LDL, un descenso moderado de los triglicéridos y un ligero ascenso de HDL.

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Mecanismo de acción

Inhiben de forma competitiva la enzima HMG-CoA reductasa, enzima clave en el proceso de síntesis del
colesterol en el organismo.

La disminución de la síntesis del colesterol intrahepático produce una regulación del número de receptores
celulares de LDL y secundariamente un incremento del aclaramiento del colesterol plasmático.

Indicaciones

Tratamiento de las hipercolesterolemias severas. La dosificación, vía oral, de estos fármacos se expone en
la Tabla 4.

Efectos secundarios

Los más frecuentes son:

• Elevación
• Alteraciones digestivas
de transaminasas en rango inferior a dos veces su valor normal.

• Mialgias y calambres musculares.

Cefalea, exantema cutáneo y prurito.

•
(náuseas, diarrea, estreñimiento y dolor abdominal).

También pueden producir efectos secundarios graves aunque infrecuentes:

• Elevación
• vera, rabdomiólisis
severa de las transaminasas.
Miopatía, que cursa con elevación de la CPK y si no se suspende el fármaco, puede originar miositis se-
e insuficiencia renal aguda.

Aparecen con más frecuencia en pacientes en tratamiento combinado con fibratos y ciclosporina.

Aunque la rabdomiólisis es una reacción adversa bien conocida asociada al uso de estatinas, los casos de
rabdomiólisis recogidos en España a través de la notificación espontánea para el fármaco cerivastatina fue-
ron superiores a los recogidos para otras estatinas, por lo que este fármaco se retiró del mercado.

Por ello, la Agencia Española del Medicamento recomienda:

• No
• mente.observa aumento de CPK o se sospecha miopatía, debe suspenderse el tratamiento inmediata-
administrar estatinas en combinación con fibratos (gemfibrozilo).
Si se

Tabla 4. Inhibidores de la enzima HMG-CoA reductasa. Posología

Fármaco Dosis inicial Dosis media Dosis máxima

Lovastatina 10-20 mg/día 40 mg/día 40 mg/día
Simvastatina 10 mg/día 20 mg/día 40 mg/día
Pravastatina 10-20 mg/día 20 mg/día 40 mg/día

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Interacciones

Se potencia la toxicidad de las estatinas (miopatía) con la ciclosporina, gemfibrozilo y antifúngicos imida-
zólicos.

Pueden interaccionar también con hormonas tiroideas, anticoagulantes orales y resinas de intercambio ió-
nico.

RECOMENDACIONES DE USO

• Control
• Deben tomarse con algún alimento, preferiblemente en la cena.
de transaminasas al inicio del tratamiento y posteriormente cada tres meses.

DERIVADOS DEL ÁCIDO NICOTÍNICO

Su acción más marcada es la reducción de los niveles de triglicéridos. Reduce algo los de colesterol total y
LDL e incrementa los de HDL moderadamente.

Indicaciones

Tratamiento de la hipercolesterolemia primaria y la hiperlipidemia mixta.

Posología

El ácido nicotínico se emplea en dosis de 100-200 mg/8 horas. Hay que iniciar el tratamiento a dosis bajas
y se incrementarán progresivamente para paliar los efectos adversos a nivel gástrico.

Efectos secundarios

Las reacciones adversas más frecuentes son las alteraciones gastrointestinales, sofocos, rubefacción y va-
sodilatación periférica. Estas reacciones pueden aliviarse en parte tomando 250 mg de ácido acetilsalicílico
media hora después del medicamento.

OTROS FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES

Sulodexida

Es un polisacárido análogo de la heparina que reduce básicamente los niveles de triglicéridos. Disminuye
levemente los niveles de colesterol y LDL y no tiene efecto significativo sobre el HDL.

Pertenece al grupo de análogos de heparinas por su efecto hipolipemiante, pero no suele figurar en las re-
comendaciones de tratamiento de las hipercolesterolemias.

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Ácidos grasos poliinsaturados Ω3

Son preparados de aceite de pescado (atún, salmón, sardina, caballa y pescados grasos, en general) (Imagen
1). Se presentan como cápsulas de gelatina blanda y están autorizados como productos dietéticos, no como
medicamentos.

La acción depende de si se emplean como complemento dietético o a dosis terapéuticas. A dosis terapéu-
ticas se comportan como hipolipemiantes con efecto mucho más marcado sobre los triglicéridos que sobre
el colesterol. Han mostrado eficacia en la prevención secundaria del infarto agudo de miocardio (IAM).

Como complemento dietético pueden tener algún valor en las hipertrigliceridemias. No obstante, en per-
sonas sanas es preferible recomendar el consumo de pescado en la dieta.

Ezetimiba

Inhibidor selectivo de la absorción intestinal de colesterol, reduce cLDL y los triglicéridos y aumenta cHDL.
Se administra en hipercolesterolemia primaria conjuntamente con estatinas o en monoterapia cuando la
estatina es inadecuada o no se tolera.

La dosis es de 10 mg/día y puede tomarse con alimentos. Es un fármaco con poca experiencia de uso.
© A. Chapinal

Imagen 1. Los ácidos grasos poliinsaturados de la serie Ω3 se obtienen a partir de aceite de pescado

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• Fármacos hipolipemiantes

Resumen

• cardiovascular.
Los niveles plasmáticos elevados de colesterol se relacionan con un aumento de la morbimortalidad

• miento
La modificación de hábitos de vida poco saludables se considera un pilar fundamental en el trata-

• La selección del fármaco adecuado depende de:

de la hiperlipemia.

- Tipo de hiperlipemia: hiperlipemia pura (aumento del colesterol), hipertrigliceridemia pura (au-

- Acción
mento de triglicéridos), hiperlipemia mixta (aumento de ambos).
del fármaco sobre la fracción lipídica:
• Acción sobre triglicéridos: fibratos y derivados del ácido nicotínico.

• ser
• Acción preferente sobre el colesterol: resinas e inhibidores de la HMG-CoA reductasa.
En caso de falta de respuesta, y si el paciente ha cumplido correctamente la prescripción, puede
necesaria la combinación de dos fármacos, no siendo recomendable la asociación de estatinas

• Posibles asociaciones de hipolipemiantes:

con gemfibrozilo.

- Estatina
- Fibrato ++ácido
+ ácido nicotínico.

- Resina + fibrato.nicotínico.
Estatina resina + ácido nicotínico.

- Resina + estatina.
- Resina + probucol.
- Resina + ácido nicotínico.
-

Bibliografía

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camentos de la AEMPS - CIMA. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2014. [En línea]
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