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Implantologia

Historia
Se denominan implantes dentarios a los elementos aloplásticos (sustancias
inertes, extrañas al organismo humano) que se alojan en pleno tejido óseo o por
debajo del periostio, con la finalidad de conservar dientes naturales o de reponer
piezas dentarias ausentes.
Playa de los Muertos de Honduras una mandíbula, del año 400 d.n.e., con tres
fragmentos de concha de Sagaamote introducidos en los alvéolos de los incisivos.
Los estudios radiológicos determinaron la formación de hueso compacto
alrededor de los implantes, haciendo suponer que dichos fragmentos se
introdujeron en vida.
Harris realizo un implante de plata bañado en plomo, pero este resulto ser toxico.
Greenfield considerado el científico que documento las bases de la implantologia
moderna.
Strock en 1946 diseño un implante en forma de tornillo en dos etapas mas tarde
Formiggini 1948 desarrollo el primer implante de tornillo metalico en espiral y por
eso se le considera el padre de la implantologia endósea moderna.
Venable y Strock, en 1937, publicaron su estudio sobre el tratamiento de fracturas
con prótesis e implantes elaborados con un nuevo material, el Vitallium (aleación
de cobalto, cromo y molibdeno).

La Odontología se aprovechó de esta experiencia y así surgieron las dos escuelas


clásicas. La Subperióstica del sueco Dahl y la Intraósea de Strock, aunque su
verdadero precursor fue el italiano Formiggini.

Dahl no pudo desarrollar sus trabajos en Suecia por prohibición de las autoridades
sanitarias (1943), Gerschkoffr y Goldberg discípulos estado-unidenses suyos,
publicaron, en 1948, sus resultados con implantes de Vitalium. Su influencia en los
Estados Unidos decayó pronto y nada nuevo hicieron a continuación. Por el
contrario, en Europa, la Implantología se difundió rápidamente.

Algunos investigadores, demostraron que las aleaciones mejores toleradas por él


eran el Vitallium, Tantalio y Titanio, cuya ausencia de toxicidad ha sido
totalmente comprobada.
En la década de los 50, se trabajaba en Italia la Implantología yuxtaósea. Marzini
abría, tomaba la impresión del hueso y luego, al mes, volvía a abrir y colocaba la
infraestructura de Tantalio. Formiggini diseñó un implante intraóseo en espiral,
inicialmente de Tantalio y luego de Vitalio, que tuvo muchos adeptos. En los
primeros tiempos, también tuvo gran auge la Implantología, en Francia e Italia.
En los años 60 Linkow desarrollo el implante dental de rosca de Lew y de hoja.
En Suecia, el Dr. Brånemark y sus colaboradores descubrieron accidentalmente un
mecanismo de adherencia de un metal al hueso. Brånemark estaba interesado en
la microcirculación del hueso y los problemas de cicatrización de heridas. Para ello,
utilizó una técnica que ya era conocida: la microscopía vital, introduciendo una
cámara de observación en la tibia de un conejo. De esta manera, se podían
observar los cambios circulatorios y celulares en el tejido viviente. Cuando se utilizó
una cámara de observación de Titanio y se la colocó con una técnica poco
traumática, se produjo un hecho significativo: en el momento de su remoción, se
descubrió que el hueso se había adherido al metal con gran tenacidad, demostrando
que el Titanio puede unirse firme e íntimamente al hueso humano y que aplicado
en la boca puede ser pilar de soporte de diferentes tipos de prótesis. A este
fenómeno, lo denomina Osteointegración.
Los primero ensayos de función inmediata sobre implantes de láminas, el primer
trabajo de función inmediata sobre implantes Brånemark System fue publicado por
Schitman y col. en 1996.

Biomateriales en implantologia
Clasificación actual propuesta por Furlong y Osbom (1991), citado por Lang (1994):
A.- Biotolerados: Cuando entre hueso e implante no interviene tejido fibroso.
B.- Bioinertes: Cuando entre hueso e implante existe contacto directo.
C.- Bioactivos: Cuando entre hueso e implante se encuentra presente una
conexión mediada por enlaces químico-físicos.

Se pueden usar granulos, bloques con formas predeterminadas o pastas


Hueso Autologo o Autoinjerto
Del propio paciente, muy agresivo segunda zona quirúrgica
El hueso autólogo aumento óseo con muy buenos resultados. Presenta las
propiedades ideales del injerto, osteogénico, osteoconductor y osteoinductor;
además de su rápida cicatrización, incomparable con ningún otro material,
convirtiéndose en el “gold standard” para la cirugía ósea reconstructiva. No
obstante, posee varios inconvenientes, entre ellos una rápida revascularización
y reabsorción del material, dificultando conseguir grandes aumentos de cresta o
elevaciones del seno maxilar y obligando a una rápida inserción del implante para
prevenir la resorción. Otras limitaciones a añadir son la morbilidad y las
complicaciones relacionadas con el sitio donante, tales infección, sangrado, dolor,
edema y daño a nervios y vasos sanguíneos; así como la limitada disponibilidad
del injerto, no permitiendo obtener cantidad ilimitadas de material. En un primer
momento, el injerto de hueso autólogo sufre una necrosis parcial, y posteriormente
va reabsorbiéndose, a la vez que actúa de soporte para la neoformación de hueso.
Los injertos autógenos pueden contener hueso cortical, esponjoso o cortico-
esponjoso y presentarse bien en forma de bloque. Los injertos corticales
presentan menor cantidad de células osteogénicas, por lo que podrían no ser
capaces de mantener la viabilidad celular; en cambio, los esponjosos presentan en
principio una mayor supervivencia debido a la mayor difusión de nutrientes y
grado de revascularización desde el lecho receptor. La curación del injerto
autólogo implica tanto la osteoconducción, donde el nuevo hueso se forma
alrededor del injerto a medida que éste se va reabsorbiendo, como la
osteoinducción, donde las proteínas presentes en el hueso son capaces de
estimular a osteoblastos o a sus células precursoras para la neoformación ósea.
Otro aspecto importante, es el origen embriológico del injerto, ya que se sugiere que
la tasa de reabsorción del injerto depende de su origen embriológico, los de origen
membranoso (injerto de calota o mandíbula) no se reabsorben tanto como los de
origen endocondral (injertos de cresta ilíaca). Los injertos óseos esponjosos se
reabsorben más rápidamente que los injertos corticales, lo que indica que la
reabsorción depende principalmente de la estructura y microarquitectura del injerto.
Desde un punto de vista clínico, los injertos en bloque presentan una mayor
dificultad de adaptación a la zona receptora; por lo que comúnmente se combina
con particulado para relleno de defectos y así evitar espacios vacíos y disminuir el
riesgo de invasión de tejido blando a la región regenerada
Aloinjerto
Congelado, rechazo, transmisión de enfermedades
Los aloinjertos provienen de tejido óseo de individuos de la misma especie;
presentan propiedades osteoconductoras, que estimulan la formación de hueso.
Ejemplos son el hueso fresco-congelado, el hueso deshidratado congela y hueso
desmineralizado liofilizado
Inevitablemente, se plantea el riesgo de transmisión de enfermedades para los
receptores de los aloinjertos, por lo que el reto de mantener los injertos seguros
resulta esencial y una premisa fundamental, consiste en contar con un adecuado y
fiable banco de huesos y tejidos.
Xenoinjertos
De animales se debe eliminar la fase organica del hueso y solo tener la fase
mineal.
El xenoinjerto es un sustituto óseo procedente de especies distintas al receptor, bien
de animales o minerales semejantes al hueso, derivados de corales o algas. Son
biocompatibles y presentan propiedades osteoconductoras, soportando el
crecimiento vascular, la migración y diferenciación celular y la consecuente
formación de hueso siempre en un medio osteogénico propicio. Con el tiempo se
observa que los espacios interparticulares se rellenan con hueso nuevo. Los
xenoinjertos presentan una fácil disponibilidad y están íntegramente libres de
peligro de transmisión de enfermedades, siempre y cuando se cumplan los
protocolos de procesamiento de esterilización. Los xenoinjertos más empleados
en la práctica diaria son, los derivados de hueso bovino, porcino y equino.
El xenoinjerto más documentado clínica e histológicamente es el de origen
bovino.
El bloque de hueso equino para aumento de un sector posterior mandibular ha sido
utilizado con la técnica inlay. En este sentido, se puede obtener una ganancia media
de hueso en altura de 4,8 mm.
Aloplasticos
No hay limitación de cantidad ni rechazo ni enfermedades. Se producen por
sinterizacion.
Los sustitutos óseos aloplásticos son materiales de naturaleza inerte (no
orgánica), sintéticos y al igual que los xenoinjertos osteoconductores. Los más
comercializados son los cristales bioactivos, entre ellos el betafosfato tricálcico
(β-TCP) y la hidroxiapatita (HA) que puede acelerar la estabilización inicial del
implante, ambos permiten la formación de nuevo tejido óseo permitiendo estabilizar
el coágulo de sangre y dar soporte a la osteogénesis durante las primeras fases de
la regeneración. El (β-TCP) se reabsorbe más rápido por lo que en la actualidad se
mezcla con hidroxiapatita.
Lo ideal es que cualquier biomaterial se instruduzca en el ciclo fisiológico de la
remodelación

¿Por qué es el titanio el material elegido?


La elección del titanio se debe a que, al entrar en contacto con el oxígeno de la
atmósfera, este metal se oxida, cubriéndose su superficie en óxido de titanio.
Dicho óxido se comporta como un material bio-inerte, es decir, que no produce
rechazo en el organismo. Además, el titanio presenta unas características
mecánicas muy adecuadas, ya que su dureza permite soportar las fuerzas
masticatorias, que son muy elevadas, y su elasticidad es muy parecida a la del
hueso.
Aleaciones combinadas con Titanio son: Niobio, Tantalio y Circonio, estos últimos
implantes de circonio se unen por biointegracion unión química y no por
oseointegracion
Implantes dentales de titanio con aluminio y vanadio

Hueso
El tejido duro puede desarrollarse mediante la aposición de masa sobre la
superficie del tejido, lo que se conoce como desarrollo intramembranoso; o
mediante el proceso de formación de un molde de cartílago y un posterior reemplazo
por tejido óseo, como ocurre en el caso de los huesos largos, proceso conocido
como desarrollo endocondral.
Se sabe que el hueso no es un material uniforme, está compuesto por colágeno
(fuertes fibras, Tipo I más abundante), agua, mineral de hidroxiapatita y pequeñas
cantidades de proteoglicanos (sustancia fundamental decorina y biglycan) y
proteínas no colaginosas (osteocalcina secretada por osteclastos, osteopontina y
osteonectina).

Hueso Denso compacto o cortical contienen:


Los canales de Haver están aproximadamente alineados al eje largo del hueso.
Su diámetro tiene aproximadamente 50 μm y contienen nervios y capilares
Los canales de Volkmann son canales cortos y transversales que conectan los
canales de Havers entre sí y con las superficies externas del hueso. Estos canales
también incluyen vasos sanguíneos y probablemente nervios.
Las cavidades de reabsorción son espacios temporales excavados por
osteoclastos en la etapa inicial de remodelación. Estas cavidades tienen un
diámetro de aproximadamente 200 μm.

Hueso trabecular Esponjoso en el interior de huesos planos o largos, esternón,


pelvis, columna vertebral, los poros están llenos de medula ósea.
Conformados por osteonas que tienen colágeno e hidroxiapatita esta última
mineraliza el colágeno.
Osteoclastos reabsorben hueso, reducen el ph a acido por lo cual los cristales de
fosfato de calcio se disuelve y secretan enzimas que degradan el colágeno
Osteoblastos formadores de hueso, fabrican de matriz extracelular secretan
colágeno la cual se mineraliza, se crean en el periostio. Células mesenquimales.
Osteocitos son osteoblastos maduros embebidos en la matriz ósea control y
respuesta a estímulos de carga

Oseointegración,
Su descubridor, el profesor Per-Ingvar Brånemark, la define como la conexión
directa, estructural y funcional entre el hueso vivo, ordenado, y la superficie de un
implante sometido a carga funcional. En los 3 a 6 meses después de la
implantación. Periodo de cicatrización recomendable en el maxilar 4 a 5 meses
y en mandibula 3 a 4 meses. La remodelación se lleva a cabo empezando por las
fuerzas de masticación que estimulan los osteoclastos que participan en la
resorción. Este mismo estimulo actúa sobre los osteoblastos y es así como se logra
la remodelación y aposición de tejido óseo.
Fases de la osteointegración
La primera fase u osteoconducción consiste en la migración de células
osteogénicas diferenciadas a la superficie del implante a través de un
andamiaje temporal de tejido conectivo. El anclaje de ese andamiaje a la
superficie del implante depende del diseño de la superficie del mismo. La migración
celular se produce sobre el coágulo de fibrina y se detiene cuando empiezan a
formar la matriz ósea. A superficies rugosas tridimensionales, el mecanismo de
adhesión y la disposición es en la de la red; en las superficies lisas, es paralela a la
superficie. El diseño del implante influye en el fenómeno de osteoconducción
mediante el mantenimiento del andamiaje a través del cual llegan las células. El
incremento de la superficie por tratamiento de ácido y blasting aumenta el área para
la fijación de la fibrina. La composición química de la superficie de los implantes
también aumenta la absorción y retención de macromoléculas del medio biológico,
potenciando la osteoconducción.
La segunda fase, la formación de hueso nuevo, consiste en una interfase de
matriz mineralizada que se deposita en la superficie del implante. El hecho de
que el hueso pueda yuxtaponerse a una superficie de implante por diferentes
mecanismos, explica que no pueda existir una descripción universal de la interfase
hueso-implante. Las células osteogénicas diferenciadas, a su llegada, segregan
inicialmente una matriz orgánica sin colágeno que proporciona zonas de
nucleación para su posterior mineralización con calcio y fósforo. En esta fase
aumenta la secreción de osteopontina y sialoproteína ósea. El periodo de
mayor riesgo para los implantes es el comprendido entre la segunda y la cuarta
semana después de su colocación. En este periodo decrece temporalmente la
estabilidad primaria lograda mediante el atornillado al hueso, porque los
osteoclastos comienzan el proceso de reabsorción ósea. La etapa de formación
del nuevo hueso en el que los osteoblastos aportan nuevos contactos óseos no está
lo suficientemente avanzada para proveer al implante de gran estabilidad
secundaria o bioestabilidad.

La tercera fase, o de remodelación ósea, ocurre a partir del tercer mes, con la
aparición de osteoclastos y estructuras vasculares que nutren y son acompañadas
de células perivasculares que rellenan la matriz orgánica, con láminas concéntricas
de hueso, lo que da lugar a las osteonas. Es un proceso muy importante en la
estabilidad a largo plazo del fenómeno de osteointegración. La carga funcional
convencional recomienda un periodo libre de carga de tres a seis meses después
de la inserción de los implantes, dependiendo de si es en la mandíbula o en el
maxilar superior. Estos conceptos evolucionan a los de carga precoz e inmediata.
Los estudios clínicos demuestran que es posible conseguir la osteointegración con
menor tiempo de tratamiento. Primero se consideró que la interposición de tejido
fibroso era positiva.
Cierto grado de micromovimiento es beneficioso para la estimulación de los
osteoblastos, el hueso responde favorablemente a las cargas compresivas.
Estudios experimentales encontraron entre un 60 y 80% de contacto hueso-titanio
en la superficie de los implantes cargados de forma inmediata. Sin embargo, la
prevención del micromovimiento es crítica para evitar la formación de tejido fibroso
alrededor del implante, no debiendo ser mayor de 50 o 100 µm. rangos de
movimiento superiores a 150 µm pueden comprometer la osteointegraciòn. (9,10)
En muchas ocasiones los protocolos clásicos de carga de implantes no satisfacen
las exigencias de los pacientes por lo que la carga inmediata supone una importante
línea de investigación en la implantología.
La cicatrización ósea en su etapa inicial
La cicatrización ósea ante la colocación de un implante va precedida por
hemorragia y formación de un coágulo, está formado por fibrina y eritrocitos,
constituye el patrón para el tejido de reparación (tejido de granulación). Por
esta razón, la adherencia del coágulo a la superficie del implante es esencial para
la cicatrización ósea. Este fenómeno físico es importante para la osteogénesis.
Cuando inicia la organización con la invaginación de capilares y preosteoblastos
(crecimiento óseo centrípeto). Durante este estadio inicial, además de neoformación
ósea, el organismo reconoce al cuerpo extraño (implante dental) apareciendo
macrófagos y las células gigantes multinucleadas, conforme avanza la
formación ósea sobre la superficie del implante, el número de células
multinucleadas disminuye, sin embargo, en esta etapa inicial de cicatrización, la
relación y reacciones entre el tejido huésped y el material implantado son difíciles
de valorar, ya que se encuentran sobreimpuestos dos procesos; el de la inflamación
aguda y el de la cicatrización proliferativa de la herida, debido a la injuria ósea del
lecho quirúrgico. Nos referimos al primer mes posquirúrgico como etapa inicial.
Oseofibrointegracion
Debido a micromovimientos hay una interposición de fibras de colgane adensa en
estado de salud entre el hueso y el implante.

TEJIDOS BLANDOS PERIIMPLANTARIOS

Los tejidos blandos que rodean al implante son muy semejantes en su estructura y
composición a los tejidos que rodean al diente. El tejido supracrestal que rodea los
implantes se denomina mucosa periimplantaria y está compuesto por el epitelio
gingival queratinizado, el epitelio de unión y el tejido conectivo que se
encuentra entre las células más apicales del epitelio de unión y el hueso alveolar.
El epitelio gingival queratinizado posee una vertiente interna y otra externa. Su
vertiente interna da lugar al surco y en la parte más apical del mismo se continúa
con las células del epitelio de unión; en su vertiente externa el epitelio gingival
está recubierto por epitelio bucal queratinizado. El epitelio de unión es una
extensión no queratinizada del epitelio gingival y constituye la pared más externa
del surco periimplantario (15-26-27). En el surco periimplantario al igual que en el
surco periodontal, se produce fluido crevicular que contiene proteínas del
complemento, enzimas e inmunoglobulinas.
Al igual que en los dientes, el epitelio de unión se une con el estrato de bióxido
de Titanio en la superficie implantar a través de la lámina basal y de los
hemidesmosomas. Esta zona constituye un punto crítico de extrema importancia
ya que supone el sellado biológico a las sustancias exógenas. Si este sellado se
destruye, las fibras más apicales del epitelio de unión migrarán, dado que no existe
cemento que recubra la superficie del implante, ni fibras a su alrededor que
detengan el proceso destructivo. Branemark, establece que "la oseointegración
ocurre solo si la mucosa periimplantaria cicatriza muy rápidamente en la región
marginal, sellando las estructuras de soporte más profundas". Los tejidos blandos
que rodean un diente natural y un implante, presentan por debajo de la unión
epitelial el tejido conectivo. En el caso del diente natural las fibras colágenas
dentogingivales, dentoalveolares y transeptales, se insertan en la superficie
radicular (en el cemento acelular) corriendo en diferentes direcciones, formando
paquetes de fibras que aseguran el complejo gingival al diente, evitando la
migración apical. En los implantes, el tejido conectivo está presente, pero no se
inserta directamente en la superficie del mismo, sin embargo se observan
fibroblastos unidos mediante una capa de glucoproteínas a la capa de óxido
de titanio.
Es importante resaltar que el término adecuado es unión epitelial y no inserción
epitelial, pues las fibras no están insertadas a la superficie del implante, sin
embargo, igual se forma un sello biológico adecuado que permite la función y salud
de estas estructuras.
Componentes de un implante
 cuerpo del implante: el cual es introducido en el hueso y se divide en
plataforma que es la porción superior o módulo de cresta, cuerpo la parte
intermedia y ápice.
 tornillo de cierre de primera fase: con el fin de evitar crecimiento de tejidos
en el interior del implante.
 tornillo de cicatrización: se coloca en un segundo procedimiento para que
cicatricen los tejidos hasta alcanzar la osteointegracion.
 pilar o aditamento protésico: retendrá la prótesis. Podrá ser atornillado o
cementado.
 tornillo higiénico: se utiliza en diferentes momentos del procedimiento
quirúrgico, evita que sea cubierto por hueso o tejido blando el implante.
 poste o cofia de impresión: para toma de impresión.
 análogo o replica: réplica del implante que se une al poste de impresión
previo a la obtención del modelo de trabajo puede ser de acero o bronce.
 restauración protésica
Superficie del implante
En un principio se usaba recubrimiento a base de hidroxiapatita. progresivamente
la superficie de los implantes ha sido sinterizada y con recubrimiento de polvo
esférico de titanio tratados con agentes de grabado como ácido nítrico,
fluorhídrico, clorhídrico y sulfúrico.
Con aire erosionado o chorreado de partículas como son acido de aluminio,
fosfato tricalcico o dióxido de titanio.

Longitud del implante


Por cada mm de longitus se puede ganar un 10% de oseointegracion.
Tipos de implantes dentales según su longitud
Cortos Regulares Largos
5-8 mm 10-15 mm > 15 mm

Diámetro del implante


Por cada mm de diámetro se ganan 40% de oseointegracion
Mini Estándar Macro
< 3.75 mm 3.75-4 mm > 4 mm

Según la ley de Ante, la cual especifica que la superficie radicular de los implantes debe
ser igual o mayor a la de los dientes que reemplazará (Cano, 2010), se debe esperar que
exista una mayor tasa de éxito de los implantes roscados sobre los no roscados, ya que
poseen una mayor área de contacto.

Guía quirúrgica y radiográfica


Permisivas
Restrictivas
son fabricadas por ordenador a través de estereolitografia
el uso de guía quirugica permite obtener un adecuado perfil de emergencia y una
estabilidad a largo plazo de los tejidos blandos y duros periimplantarios.

Clasificación ósea según Leckhom y Zarb


Esta clasificación se basa en el tipo de hueso y su trabeculado:
Clase 1: el hueso maxilar se compone exclusivamente de hueso compacto
homogéneo.
Clase 2: el hueso compacto ancho rodea el hueso (trabecular) esponjoso denso.
Ideal para colocar implante.
Clase 3: la cortical delgada rodea el hueso esponjoso denso.
Clase 4: la cortical fina rodea el hueso poco denso.

Clasificación de mish
D1- hueso compacto denso, región mandibular anterior, gran área de contacto
entre implante y hueso pero poca irrigación sanguínea, mayor tiempo de
cicatrización.
D2 – hueso compacto (cortical) denso y porosa - esponjoso trabéculas finas
densas, región anterior y posterior de la mandibula, región anterior del maxilar.
Mejor irrigación
D3- Hueso cortical poroso fino (delgada) y trabéculas finas, región anterior y
posterior del maxilar superior, región posterior de la mandibula, buena irrigación,
disminución entre área de contacto implante hueso, dificultad para ensanchar para
el implante
D4- Esponjoso con trabéculas finas. Área de la tuberosidad, difícil estabilidad
primaria disminución del área de contacto.

Clasificación de los grados de reabsorción del maxilar Lekholm y Zarb


A: cresta alveolar casi completa
B: reabsorción mínima de la cresta alveolar
C: reabsorción avanzada de la cresta alveolar hasta el arco basal
D: reabsorción incipiente del arco basal
E: reabsorción externa del arco basal
Unidades Hounsfield
226 3071 rangos que corresponden a hueso compacto y trabecular.

Consideraciones tridimensionales para colocación de implantes


Posición vestíbulo lingual: la zona de confort está delimitada por una línea
imaginaria que pase por el punto de emergencia de los dientes adyacentes,
debiendo quedar la cabeza del implante 1mm hacia palatino. El ancho minimo del
hueso debe ser de 6.5 a 7 mm La base del implante debe estar alineada con los
cíngulos, se debe tener un remanente óseo mínimo de 1mm.

Posición mesio distal: la distancia horizontal entre el borde del implante y la raíz
del diente adyacente deberá ser de 1.5 a 2 mm de hueso para permitir la irrigación.
Con respecto a la distancia implante-implante debe ser de 3 mm o 5mm al
disminuir la distancia aumenta la perdida ósea y una papila baja.
Posición corono apical (profundidad): los implantes con menor diámetro en su
plataforma deber ser posicionados más hacia apical que los de mayor diámetro
para poder crear un perfil de emergencia gradual. Este punto estaría situado
2mm apical tomando como referencia el margen gingival o unión cemento
esmalte de los dientes contiguos.
Longitud: altura mínima de 12 mm para colocar un implante otros dicen que una
altura de 10 a 15 mm.

Si se coloca muy profundamente tendrá estética, pero afectará la salud de los tejidos
circundantes se invade el espesor biológico.

Biomecánica en implantologia
Estabilidad primaria o mecánica: se da al colocar el implante, ciertas áreas del
implante están en contacto directo con el hueso. Depende de la forma del implante,
la calidad de hueso y de la preparación del lecho del implante. Se consigue en hueso
cortical, un diseño oclusal correcto. Torque superior a 32 N puede hacerse carga
inmediata de no conseguirse esperar 3 meses. La estabilidad primaria es
fundamental para evitar la aparición de tejido fibroso fibrointegración. Esta
estabilidad disminuye a las semanas 2 a 4 ya que hay reabsorción y comienza la
neo formación de hueso en la estabilidad biológica. Lograda a 35Ncm o 40Ncm.

Estabilidad secundaria o biológica: sucede en la etapa de cicatrización cuando


hay remodelación ósea, cuando el proceso cicatrizal ha terminado la estabilidad
primaria es sustituida completamente por la secundaria. De 2 a 4 semanas inicio y
concluye en 8 a 10 semanas.
Consideraciones estéticas
Perfil de emergencia: es la porción del contorno dental axial que se extiende desde
la base del surco gingival hasta el margen libre de la encía.
Cirugía guiada/Flapless: la técnica directa consiste en la instalación de implantes
sin la realización de un colgajo mucoperiostico. Esta técnica es sin colgajo. Mínimo
trauma quirúrgico puede ser aplicada la carga inmediata con éxito. Disminuye el
tiempo de cicatrización.

Rehabilitacion protésica
Protesis provisional: puede ser inmediata o puede esperarse de 4 a 6 meses. El
beneficio es el modelado de los tejidos periimplantarios
Carga inmediata: colocación el mismo día o a las 48 horas puede estar en contacto
o no con antagonistas.
Carga diferida: es la colocación de la prótesis sobre implantes después de 3 meses
en mandíbula y 6 meses en maxilar superior.
Retención cementada: la prótesis es cementada al muñón
Retención atornillada: se coloca un tornillo por medio de una chimenea.
Materiales de restauración:
Metal – porcelana: combinan la resistencia del metal con la estética de la
cerámica. Resistentes a la fractura, aunque frágiles por su dureza.
Zirconia- porcelana: el zirconio presenta mayor translucidez puede usarse
CAD-CAM mas estético.
Disilicato de litio: EMAX o vidrio cerámico resistente a la flexion. Uso en
dientes anteriores y posteriores se puede cementar con ionomero de vidrio y
cemento dual.

Complicaciones biológicas y mecánicas


Mucositis: inflamación de los tejidos blandos sin perdida ósea puede corregirse
con técnica de cepillado antimicrobianos corrección del diseño de prótesis.
Periimplantitis: proceso inflamatorio que afecta a los tejidos que circundan un
implante oseointegrado con pérdida ósea, supuración, sangrado. Lo primero a
realizar es eliminar la infección o sobrecarga oclusal, retirar calculo dental con
instrumentos de plástico o grafito, clorhexidina al 0.12% o 1%
Respuesta del tejido oseo en la colocación de implantes
Hueso compacto
Consta de capas de células llamadas osteocitos y de una matriz formada por
componentes organicos (colágena, glucosaminoglucanos y proteínas adhesivas) y
por componentes inorgánicos como hidroxiapatita. Es laminar denso y duro
recubierto por el periostio el cual aporta fibras de colágeno osteoblastos y
osteoclastos.
Hueso esponjoso
Formado por trabéculas oseas es cavernoso mucho menos denso que el cortical,
las trabéculas dejan espacios por los cuales atraviesan vasos sanguíneos donde
también se hallan osteoblastos y osteoclastos
El hueso esponjoso mandibular es más denso que el maxilar por ello la
osteointegracion en el maxilar tarda mas.
Las fuerzas de masticación estimulan la diferenciación de osteoclastos
reabsorbiendo las trabéculas, ese mismo estimulo estimula los osteoblastos con la
aposicion de tejido oseo.

Técnicas de regeneración ósea

Regeneración ósea guiada


Utilización de una membrana debajo del periostio, que preserva el coagulo y aísla
el tejido óseo de las células del tejido epitelial se crea un espacio apropiado para
que los osteoblastos inicien la regeneración ósea.
Membranas usadas en regeneración ósea guiada
Las membranas para regeneración ósea guiada deben tener algunas características
básicas como biocompatibilidad, el ajuste del tejido, formación y mantenimiento del
espacio, simplicidad clínica y quirúrgica reduciendo complicaciones.
Membranas reabsorbibles: las más usadas se basan en poliésteres como
el ácido poliglicolico (PGA) y el ácido polilactico (PLA) o membranas naturales
de colágena.
Membranas no reabsorbibles: la más usada es politetrafluoretileno
explandido (ePTFE), es un polímero de alta densidad. Naturaleza hidrofóbica por
lo que la manipulación y estabilización se dificultan necesidad de incisión para
mejorar estos detalles.
Membranas de titanio: para defectos óseos severos se exige una malla o
membrana más resistente y estable. Utilizada por su maleabilidad y rigidez se
pueden usar tornillos complementarios a los 4 a 6 meses se remueven malla y
tornillos.
Técnicas de rehabilitación protésica

Implantes multiples
Colocación de implantes a 800 rpm, después de colocación enjuagues de
clorhexidina. Antibiótico previo a la colocación de implantes Amoxicilina con ácido
clavulanico. Se usa férula quirugica y se fija con dos o varios pins. Uso de prótesis
convencional si es que no hay carga inmediata. Pueden usarse barras de niquel
cromo tornillos de protesis torqueados a 10 Ncm.

Prótesis hibrida
Conocida como prótesis Toronto, se le nombra hibrida por que se combina la
estructura metálica con el acrílico y dientes artificiales. Se elabora una encía
artificial, este tipo de protesis debe ser elaborada sobre 5 a 6 implantes, el material
de los dientes artificiales puede ser resina. En el maxilar se requiere 6 implantes
localizados en caninos premolares y primeros molares. En mandíbula se puede
colocar sobre 4 a 5 implantes sin embargo es preferible 6.
Sobre dentadura
Prótesis total mucoimplantosoportada se puede colocar sobre 2, 3 o 4 implantes,
van colocados por lo regular en zona de caninos y segundos premolares, deben
mantener una distancia entre ellos de 10 a 14 mm, sobre estos implantes se colocan
los pilares transepiteliales que a su vez alojaran de forma atornillable a la estructura
metálica elaborada para apoyar la prótesis de acrílico.

Sobre la estructura metálica se colocan elementos retentivos en forma de bola en


sus extremos para proporcionar estabilidad.

Para el maxilar se requiere como mínimo 4 implantes.


Se recomienda dejar la zona de cantilevers en infraoclusion, cuando el arco
antagonista esta constituido por dientes naturales o implantes se emplea una
oclusión mutuamente protegida, debe haber contacto en el lado de trabajo y
balance. Cuando el arco es una protesis convencional se usa una oclusión
bibalanceada bilateral

Prótesis cementada total sobre implantes


Con esto se evita la chimenea
Prótesis parcial fija atornillada
En los casos donde existan cantilievers extensos y cuando el espacio interoclusal,
la altura del pilar y el tamaño de la restauración sea menor a 5 mm. Se indica cuando
existe disparalelismo de los pilares, se pueden compensar hasta 40 grados.

Prótesis parcial fija cementada


Unitaria o en forma de puente fijo se coloca con un cemento temporal para la fácil
remoción de ser necesario, tienen un buen grado de retención por el paralelismo de
los pilares, rugosidad de la superficie y altura del pilar. En ocasiones se debe
seccionar por su difícil remoción, aunque el cemento sea temporal.

All on four
Desarrollado por Paulo Malo utiliza 4 implantes, en la parte anterior se colocan
2 implantes axiales y en posterior dos implantes angulados por delante del seno
maxilar

Protesis implantomucosoportada Tipos de retención

Imanes: no transmiten fuerzas horizontales su retención es entre 300 – 500 gramos,


tienen problemas de corrosión y rechace biomédico.
Barras: tienen mayor retención que los imanes, mayor reparto de fuerzas.
Bola: pueden tener elementos de retención en la protesis metálicos que envuelven
la bola del implante o plásticos intercambiables de diferentes grados de retención.
Aditamentos axiales de paredes paralelas:
Sistema locator: son similares a los elementos esféricos aunque tienen paredes
paralelas que generan mejor retención

Materiales para prótesis sobre implantes