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FORMULARIO – Específico del sitio (Las Bambas)

y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre
SOLICITUD EXAMEN MÉDICO

SOLICITUD DE EXAMEN MEDICO


DATOS DEL TRABAJADOR
Persona a Evaluar: DNI:
Fec. Nacimiento: Fec. Ing. a la empresa: Fec. Solicitada:
Puesto: Conducirá Vehículo (Si / No):
Empresa Contratista:
Empresa Sub Contratista:
Empresa Sub Contratista (2):
Gerencia / Área (Las Bambas):
Dueño de Contrato (Las Bambas):
Coordinador de RRHH de Empresa: Teléfono:

PROTOCOLO DE EXAMEN (marcar con x)


Pre Ocupacional Anual De Retiro Visita
ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO A REALIZAR EN PUESTO DE TRABAJO

Conductor de Manipulador de
Personal de Salud
Equipo Liviano Alimentos

Personal con
Operador de Trabajo en Altura hasta 15
Exposición a Riesgo
Equipo Pesado metros
Biológico
Plomo
Arsénico
Personal con Cobre
Riesgo de Fatiga Trabajo en Altura mayor
Exposición a Metales
y Somnolencia 15 metros Cadmio
pesados
Molibdeno
Otros
Fec. de Evaluación: Hora de Evaluación:

Nota: Se deberá asistir a la evaluación médica en ayunas.


DATOS DE FACTURACIÓN
Facturar a nombre

Agradecemos enviarnos los resultados de los exámenes médicos vía email


(expedientes.medicos@mmg.com) como máximo a las 48 horas de haber pasado el examen
Observaciones

Solicitado por (Dueño de Contrato de la


empresa Contratistas de Las Bambas)
Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

Nombre y Firma

Nº formulario: 18032196 Nº de Liberación: 1 Fecha de Liberación: 24.08.2017


Dueño del formulario: LAB Safety, Health and Enviroment VP Página 1 de 1
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