Ficha de Ingreso

Nombre: __________________________________________ Fecha: _____________

Fecha de Nacimiento: ________________ Edad: __________ Curso: _____________
Establecimiento: _______________________________________________________
Motivo de Consulta: _____________________________________________________
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Antecedentes Familiares
Padre: ________________________________________________ Edad:___________
Ocupación: _________________________________ Escolaridad: ________________
Madre: _______________________________________________ Edad: ___________
Ocupación: _________________________________ Escolaridad: ________________
Hermanos
Nombre: __________________________________ Edad: ________ Curso:_________
__________________________________ Edad: ________ Curso: ________
__________________________________ Edad: ________ Curso: ________
_________________________________ Edad: ________ Curso:________
__________________________________ Edad: ________ Curso: ________
__________________________________ Edad: ________ Curso: ________
Observaciones: _________________________________________________________
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Prenatal Concepción: _______Enfermedades: ________Medicamentos: ________
Observaciones: ________________________________________________________
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Perinatal Parto: ___________
Observaciones: _________________________________________________________
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Desarrollo Motor: ____________ Lenguaje: ___________ Patología: ____________
Observaciones: _________________________________________________________
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Psico social Adaptación al colegio: ______ Amigos: ______ Otros adultos: ________
Observaciones: ________________________________________________________
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Actividades Recreativas Casa:________ Deporte: _______ Sólo/Amigos: ________
Observaciones: ________________________________________________________
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¿Qué expectativas tienen ustedes acerca del futuro de su hijo? ¿Como familia? ¿Del
tratamiento?
Observaciones: ________________________________________________________
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