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PS 2.

68 Acreditación de Escolaridad /
15176327
Escolaridad Especial / Formación

DATO S DEL AL U MNO /PACIENTE

CUIL: 20-49275797-8 Apellido y Nombre: BETHANCOURT JERONIMO Fecha de Nacimiento: 09-06-2009

Teléfono: 3786-403809 Correo Electrónico: AILINBJORKLUND@HOTMAIL.COM

DATO S DE ESCO L ARIDAD

Ciclo Lectivo: 2019 Tipo de Certificado: ESCOLAR Nivel: PRIMARIA / EGB Grado/Año: 5

DATO S DE L A ESCU EL A / CENTRO DE FO RMACIÓ N PRO FESIO NAL / CENTRO DE CAPACITACIÓ N /


INSTITU TO / U NIVERSIDAD / ESCU EL A DIFERENCIAL

Nombre del Establecimiento Educativo: Nombre del Curso / Carrera:

¿Incorporado a la Enseñanza Oficial? (Marque con una cruz) ¿Es Alumno Regular? (Marque con una cruz)

Clave Única de Establecimiento (CUE):

Nº de REGICE:

Fecha de Inicio Ciclo Lectivo / Curso:

Fecha de Emisión:

Firma y Sello del Director o Responsable Sello del Establecimiento

DATO S DEL TRATAMIENTO DE REHABIL ITACIÓ N / MAESTRO PARTICU L AR / TAL L ER PRO TEGIDO /
FO RMACIÓ N L ABO RAL

Nombre del Instituto de Rehabilitación / Maestro Particular / Fecha de Inicio Rehabilitación /


Profesional Médico / Talleres Protegidos / Formación Laboral: Enseñanza Particular:

CUIL / CUIT del Profesional o Instituto:

Tipo de Matrícula

MM MN MP LE

Nº de Matrícula, Legajo o Registro del Profesional/ Maestro Particular:

Fecha de Emisión:

Firma y Sello del Profesional/Maestro Particular o


Responsable del Instituto
U SO EXCL U SIVO ANSES

Fecha de Recepción:

Firma, Aclaración y Legajo del Agente Interviniente Sello de Recepción de ANSES


O BSERVACIO NES

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