Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 40-105

E – 40-105

Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales

E Pélissier

Resumen. – Es indispensable poseer un conocimiento perfecto de la compleja anatomía de la

ingle para comprender los mecanismos de formación de las hernias inguinales y aplicar las dife-
rentes técnicas quirúrgicas disponibles. La frecuencia de las hernias inguinales está relacionada
con la existencia de una zona débil de la pared situada entre el borde inferior de los músculos
oblicuo menor y transverso y el ligamento de Cooper, cerrada solamente por la fascia transver-
salis. Todos los procedimientos de reparación herniaria tienen como objetivo paliar la deficien-
cia de la fascia transversalis.
© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción
1 1
En la especie humana, la ingle presenta una debilidad cons-
titucional relacionada con la adopción de la posición de pie 2
y, en el varón, con el paso del cordón espermático. En los
mamíferos, el espacio entre el borde inferior de los músculos 3
y el hueso ilíaco se reduce a una hendidura delgada. En el 4 2
hombre, en cambio, el desarrollo de la posición de pie se
acompaña de un estiramiento transversal y longitudinal de 3
estos músculos, debido al ensanchamiento de la pelvis ósea
y a la extensión del muslo con respecto a la pelvis. Como 5
resultado de la dilaceración de las aponeurosis de termina- 4
ción sólo persiste una fascia delgada, que es aún más débil 6
5
en el sexo masculino debido al paso del cordón espermático,
consecuencia de la migración del testículo [6]. 7
Si bien la anatomía es única, los elementos anatómicos se pre-
sentan al cirujano de manera muy diferente según la vía de 8
acceso quirúrgico elegida. Por lo tanto, se describirán sucesi- 9
vamente la estructura anatómica de la pared y la diferente
presentación de los elementos anatómicos según las vías de
acceso anterior y posterior, tradicional y asistida por vídeo.
10

Estructura anatómica de la ingle 11

El cordón espermático atraviesa la pared abdominal por una
hendidura situada entre los diferentes planos parietales, el
conducto inguinal (canalis inguinalis), que tiene una direc-
ción oblicua de afuera adentro, de atrás adelante y de arriba
abajo. La pared anterior de este conducto está formada por
la aponeurosis del músculo oblicuo mayor y la pared poste-
Edouard Pélissier : Membre de l’Académie nationale de chirurgie, clinique Saint-Vincent, 33, che-
min des Tilleroyes, 25000 Besançon, France.
A B
1 Corte anteroposterior del conducto inguinal.
A. Concepción de Fruchaud [6].
1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transver-
so; 4. peritoneo; 5. fascia transversalis; 6. fascículo principal externo del m.
cremáster; 7. vasos epigástricos; 8. arcada crural; 9. ligamento de
Gimbernat; 10. ligamento de Cooper; 11. pectíneo.
B. Concepción de Read [13].
1. Fascia transversalis; 2. hoja anterior de la fascia transversalis; 3. hoja
posterior de la fascia transversalis; 4. vasos epigástricos; 5. aponeurosis del
m. transverso y hoja anterior de la fascia transversalis reunidas.
E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas

rior por la aponeurosis del músculo transverso y la fascia

transversalis. Su borde superior está delimitado por el obli-
cuo menor y su borde inferior por la arcada crural (fig. 1).
1

MARCO SÓLIDO DE LA INGLE (fig. 2) 2

Está constituido por fuera por el músculo psoasilíaco, for-
mado a su vez por los músculos psoas (musculus [M] psoas 3
major) e ilíaco (M iliacus) recubiertos por una aponeurosis 4
resistente, la fascia ilíaca; por dentro, por la terminación del
músculo recto mayor (M rectus abdominis) sobre el pubis y
por abajo, por la cresta pectínea, cubierta por el ligamento de
Cooper [6].

PLANO MUSCULOAPONEURÓTICO
Está constituido por los tres músculos laterales de la pared
abdominal (fig. 3).
3 Plano musculoaponeurótico.
■ Músculo oblicuo mayor (M obliquus externus 1. M. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. aponeurosis del m. oblicuo
abdominis) mayor; 4. m. transverso.

A la altura de la ingle, este músculo está representado por su

aponeurosis de terminación, lámina delgada y ancha que se
une por dentro a la hoja anterior de la vaina de los músculos
3 formar los dos pilares del anillo inguinal superficial. La
rectos (vagina M recti abdominis). Por abajo, se adhiere a la
fascia ilíaca en su parte externa y luego, frente a los vasos
femorales, sus fibras se curvan hacia adentro para formar la
arcada crural. Las fibras más internas se curvan hacia aden-
tro y hacia atrás y se insertan en la cresta pectínea, constitu-
yendo el ligamento de Gimbernat. Un poco por encima y por
fuera de la espina del pubis, las fibras de la aponeurosis del
músculo oblicuo mayor, más finas y separadas, se abren para
extensión de este defecto es variable, en el 20 % de los casos
puede llegar más allá del conducto inguinal [1].

1 ■ Músculo oblicuo menor (M obliquus internus

abdominis)
Este músculo presenta una parte externa carnosa cuyas fibras
2 inferiores se insertan en la fascia ilíaca. Por dentro, su apo-
neurosis de terminación se une a la vaina de los músculos rec-
tos. Su borde inferior describe un arco que pasa a distancia de
4 la cresta pectínea (fig. 3). Resulta así una zona débil entre el
marco sólido de la ingle y el borde inferior del músculo obli-
cuo menor: el orificio miopectíneo de Fruchaud (fig. 2) [6].
El desarrollo del músculo oblicuo menor es muy variable
(fig. 4). La parte carnosa del músculo sólo cubre completa-
A mente el conducto inguinal en el 2 % de los casos y en el 23 %
cubre solamente la mitad superior [1]. Cuando el borde infe-
rior del músculo oblicuo menor está en posición baja, en con-
5 tacto con el fascículo principal externo del músculo cremás-
ter y con el borde superior del cordón espermático, el orifi-
cio miopectíneo es pequeño y el plano de cobertura, sólido.
En cambio, cuando el borde inferior del músculo oblicuo
menor tiene una posición más o menos alta, existe una zona
de debilidad. Por otra parte, en el 48 % de los casos se obser-
van defectos en el músculo, ocupados por grasa [1]. La pre-
sencia de defectos asociada a una inserción alta del músculo
en el 36,8 % de los casos compromete seriamente la eficacia
de la barrera muscular [1].

■ Plano musculofascial profundo

Está formado por la parte inferior del músculo transverso y
B
su aponeurosis de terminación unida a la fascia transversa-
lis [1, 4, 6].

2 Marco sólido de la ingle y agujero musculopectíneo, según Fruchaud [6].
1. M. oblicuo menor; 2. m. recto mayor; 3. fascia ilíaca; 4. ligamento de
Cooper; 5. arcada de Douglas.
A. Vista anterior. B. Vista posterior.
Músculo transverso del abdomen
(M transversus abdominis) y fascia transversalis
El músculo transverso está formado en su parte externa por
fibras carnosas que se insertan en la fascia ilíaca y por fibras

2
Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales
A B
4 Variaciones de la terminación del músculo oblicuo menor, según Anson et al [1].
A. Borde inferior del músculo oblicuo menor en posición baja recubriendo completamente la fascia transversalis.
B. Borde inferior del músculo oblicuo menor en posición alta descubriendo la fascia transversalis.
C. Defectos en el músculo oblicuo menor.
aponeuróticas que se unen a la vaina de los músculos rectos.
Está situado en un plano más profundo que el músculo obli-
cuo menor (fig. 3). Como los demás músculos, el transverso
está recubierto por una fascia sobre sus dos caras. La fascia
transversalis corresponde a la hoja que cubre la cara profun-
da. El músculo y la fascia pueden estar separados en el vien-
tre, pero en la aponeurosis son indisociables [1]. La mayoría
de las veces no existe el tendón conjunto, los tendones de los
músculos oblicuo menor y transverso están separados por
un espacio celuloso y el músculo oblicuo menor cubre al
transverso (fig. 5) [1, 6].
La inserción inferior de la fascia transversalis sigue el esquema
siguiente: las fibras más internas se pierden en la vaina del
músculo recto y en el borde superior del pubis, las fibras infe-
riores y externas se unen por dentro al ligamento de Cooper,
por el medio a la vaina de los vasos femorales y por fuera a la
fascia ilíaca (fig. 6) [6]. El borde inferior del músculo transverso
sólo llega al borde superior del conducto inguinal en el 14 % de
los casos. Cubre solamente la mitad de la pared posterior en el
67 % de los casos y el cuarto en el 20 %. A lo ancho, sólo cubre
la mitad de la región en el 67 % de los casos (fig. 7) [1]. Debido a
esta disposición particular de los músculos, el plano musculo-
fascial profundo presenta dos zonas de debilidad limitadas
por zonas de refuerzo [4, 6].
Zona de debilidad inguinal (fig. 5)
Es una zona de forma oval, su borde superior corresponde al
borde inferior de la aponeurosis del músculo transverso y su
borde inferior a la cintilla iliopúbica (ligamento inguinal)
(figs. 5, 6, 8). Esta última es un engrosamiento de la fascia, en
forma de cinta delgada y angosta, aproximadamente parale-
la a la arcada crural, que pasa por la cara anterior de los
vasos femorales, extendiéndose de la fascia ilíaca por fuera a
la terminación del músculo recto mayor por dentro. El extre-
mo interno de la zona de debilidad inguinal es redondeado
por dentro a la altura del ligamento de Henle, que en reali-
dad corresponde simplemente a la unión de las fibras de ter-
minación inferior de la aponeurosis del músculo transverso
y la cintilla iliopúbica. El extremo externo está formado por
la unión en ángulo agudo del borde inferior del músculo
transverso y de la cintilla iliopúbica. La zona de debilidad
inguinal abarca el anillo inguinal profundo, localización de
las hernias indirectas, y la zona de debilidad interna, locali-
zación de las hernias directas [6].
Zona de debilidad crural (fig. 8)
Es un orificio aproximadamente triangular, situado entre el
borde interno de la vena femoral por fuera, el ligamento de
Cooper por detrás y la cintilla iliopúbica por delante. Este
orificio conduce al conducto crural y permite el paso de las
hernias crurales del abdomen hacia el muslo.
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C
1
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4
5
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7
5 Zona débil inguinal, según Fruchaud [6].
1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transver-
so; 4. fascia transversalis; 5. arcada crural; 6. cintilla iliopúbica; 7. liga-
mento de Henle.
Los vasos femorales están rodeados por una vaina vascular
en continuidad con la fascia transversalis, de la cual es la
prolongación en el muslo. El conducto crural corresponde al
espacio situado entre el borde interno de la vena femoral y la
vaina vascular. Es un espacio virtual cónico con vértice infe-
rior, de alrededor de 2 cm de largo, que contiene tejido con-
juntivo y vasos linfáticos. El anillo crural corresponde a la
base del conducto, mide entre 8 y 27 mm transversalmente y
entre 9 y 19 mm en sentido sagital [1].
PLANO VASCULAR (fig. 8)
Los vasos iliofemorales atraviesan el orificio miopectíneo en
su parte externa. Discurren dentro de la vaina vascular que
prolonga la fascia transversalis y están rodeados de tejido
celuloso en continuidad con el tejido subperitoneal.
Los vasos circunflejos ilíacos profundos y los vasos epigás-
tricos nacen en los vasos iliofemorales, a la altura de la cinti-
lla iliopúbica. Los primeros se dirigen hacia afuera y pene-
tran rápidamente debajo de la fascia ilíaca. Los vasos epi-
gástricos describen inicialmente una curva de concavidad
superior, opuesta a la del cordón espermático, luego se diri-
gen oblicuamente hacia arriba y hacia adentro, pasando por
detrás de la fascia transversalis, para penetrar en la vaina de
los músculos rectos a la altura de la arcada de Douglas. Dan
origen a los vasos funiculares, que se dirigen al cordón
espermático (fig. 10), y a ramas anastomóticas con los vasos
obturadores que cruzan el ligamento de Cooper.
3
E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas

Este tejido celuloso facilita la disección entre el peritoneo y

1 la fascia, salvo en la cara profunda del músculo transverso y
2
3
6
7 el pubis y la cara posterior de los músculos rectos por delan-
4 te y entre la fascia umbilicoprevesical y la cara anterior de la
8 descripción inicial de Cooper, consideran que la fascia trans-
5 siderar que se trata de una diferencia de interpretación de
9 una misma realidad anatómica, dado que esta hoja posterior
6 Vista posterior que muestra la continuidad de la fascia transversalis con
la vaina de los vasos femorales, según Fruchaud [6].
1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transver-
so y fascia transversalis; 4. anillo inguinal profundo; 5. arcada crural; 6. m.
psoasilíaco; 7. cintilla iliopúbica; 8. vasos femorales; 9. ligamento de
Cooper.
Según Fruchaud, los vasos están rodeados por una lámina
conjuntiva gruesa [6], que constituye un refuerzo profundo de
la zona de debilidad inguinal, situado por detrás de la fascia
transversalis (fig. 9). Esta lámina tiene una forma más o menos
triangular. Su borde superior externo, bastante grueso, sigue
el trayecto de los vasos epigástricos y forma el límite interno
del anillo inguinal profundo; corresponde al ligamento de
Hesselbach. La lámina conjuntiva se extiende por dentro
sobre el resto de la arteria umbilical y se fusiona con la apo-
neurosis umbilicoprevesical, en el borde externo de la vejiga.
Por abajo, se prolonga hacia las láminas vasculares pélvicas.
PLANO PERITONEAL Y ESPACIO SUBPERITONEAL
El peritoneo parietal recubre la cara profunda de la pared
abdominal, de la cual está separado por una capa de tejido
celuloso (fig. 1) correspondiente al espacio subperitoneal.
en el contorno inmediato del anillo inguinal profundo [4, 6].
El espacio de Bogros (espacio retroinguinal) está comprendi-
do entre la fascia transversalis por delante y el peritoneo por
detrás; está limitado por fuera por la fascia ilíaca. Se encuen-
tra en continuidad con la grasa del espacio pararrenal, del
cual es una prolongación inferior [9, 16]. Contiene una red
venosa cuyos elementos discurren por la cara profunda de la
pared [2]. El espacio de Retzius (espacio retropúbico) tiene
forma de triángulo, el vértice corresponde al ombligo y los
bordes laterales a las arterias umbilicales. Está situado entre
vejiga por detrás. Los espacios de Bogros y de Retzius se
pueden poner en comunicación fácilmente rompiendo algu-
nos tractos conjuntivos.
Algunos autores americanos contemporáneos, retomando la
versalis está formada por dos hojas: una hoja anterior mem-
branosa y una hoja posterior de tejido celuloso, entre las cua-
les discurren los vasos epigástricos (fig. 1) [3, 13]. Se puede con-
corresponde a la lámina perivascular de Fruchaud.
En el espacio subperitoneal, los elementos constitutivos del
cordón espermático, el conducto deferente y los vasos esper-
máticos, divergen; el conducto deferente se dirige hacia
abajo y hacia adentro en dirección a las vesículas seminales,
mientras que los vasos espermáticos se dirigen hacia arriba
y hacia afuera en dirección al riñón (figs. 13, 15). El conjunto
está envuelto por una vaina conjuntiva, la vaina espermáti-
ca, prolongación pélvica de la fascia urogenital [16]. Esta vaina
tiene una forma más o menos triangular, el vértice corres-
ponde al anillo inguinal profundo y los bordes laterales al
conducto deferente y a los vasos espermáticos. Según
Stoppa, recubre bien los vasos ilíacos externos y permite evi-
tar la adherencia de una prótesis a los vasos [16].
CORDÓN ESPERMÁTICO (fig. 10)
Se forma a la altura del anillo inguinal profundo y descien-
de hacia el escroto. Contiene los vasos espermáticos, el con-
ducto deferente y el ligamento de Cloquet, resto fibroso del
proceso vaginal peritoneal. Estos elementos, rodeados de
tejido celuloso laxo, en continuidad con la lámina conjuntiva
de los vasos espermáticos, están envueltos por la fascia
espermática interna. Ésta es una hoja conjuntiva delgada en
continuidad con la fascia transversalis, de la cual es una eva-
ginación [6]. Sobre esta vaina fibrosa se insertan el fascículo
principal externo del músculo cremáster, emanación del
músculo oblicuo menor, por delante, y el fascículo accesorio
profundo, emanación del músculo transverso, por detrás. El
conjunto forma la fascia cremastérica.

A B C

7 Variaciones de la terminación del m. transverso, según Anson et al .

[1]

4
Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales E – 40-105

NERVIOS (fig. 11)

1 Las ramas del plexo lumbar atraviesan la región inguinal
2 para llegar al muslo.
3
4 7 ■ Nervio abdominogenital mayor (nervus [N]
5 8 iliohypogastricus)
Nace en L1 entre los dos fascículos del psoas, emerge en el
6 borde externo del psoas a la altura del disco L1-L2 y se diri-
ge hacia abajo y hacia afuera, cruzando la cara anterior del
músculo cuadrado lumbar. Atraviesa el músculo transverso a
3 o 4 cm del borde externo del músculo cuadrado lumbar [4],
da origen a una rama que se dirige al glúteo y se divide en
dos ramas. La rama abdominal discurre entre los músculos
transverso y oblicuo menor y se anastomosa con los últimos
nervios intercostales. La rama genital atraviesa el músculo
oblicuo menor cerca de la espina ilíaca anterosuperior y dis-
curre por la cara profunda del músculo oblicuo mayor, para-
lela al cordón espermático y muy cerca de él. Se aleja del
8 Plano vascular, vaina de los vasos femorales y conducto crural, según
conducto inguinal a la altura del anillo inguinal superficial
Fruchaud [6]. para inervar los tegumentos de la región crural del pubis y
1. Fascia ilíaca; 2. m. transverso; 3. m. oblicuo menor; 4. m. oblicuo mayor; del escroto.
5. vasos circunflejos ilíacos profundos; 6. vaina de los vasos femorales; 7.
vasos femorales; 8. vasos epigástricos. La flecha indica el conducto crural.
■ Nervio abdominogenital menor (N ilioinguinalis)
Está ausente en el 25 % de los casos [4]. Sigue un trayecto
paralelo al precedente, un poco más abajo. Estos dos nervios
4 están ampliamente anastomosados y las ramas genitales se
1
confunden a menudo en una sola.
2
5
■ Nervio femorocutáneo (N cutaneus femoralis
6
3
lateralis)
Nace en L2, emerge del psoas en su borde externo, discurre
oblicuamente hacia abajo y hacia afuera por la cara anterior
7 del músculo ilíaco, debajo de la fascia ilíaca, y pasa a ser
superficial un poco por abajo y por dentro de la espina ilía-
8
ca anterosuperior, de la cual se encuentra a una distancia de
1 a 4,5 cm [3], para inervar los tegumentos de la cara antero-
externa del muslo.
9

9 Vaina de los vasos epigástricos, según Fruchaud [6]

. ■ Nervio genitocrural (N genitofemoralis)
1. M. recto mayor; 2. vasos epigástricos; 3. vaina de los vasos epigástricos; Nace en L2 y atraviesa el psoas, del cual emerge a la altura
4. fascia transversalis; 5. cintilla iliopúbica; 6. fascia ilíaca; 7. conducto
del disco L3-L4 [4]. Discurre oblicuamente hacia abajo y hacia
deferente; 8. anastomosis entre vasos epigástricos y obturadores; 9. vasos
obturadores. afuera por debajo de la fascia ilíaca. Cruza los vasos esper-
máticos y el uréter, sigue por el lado externo de la arteria ilía-
ca externa y se divide en dos ramas. La rama crural acom-
paña a la arteria iliofemoral e inerva los tegumentos del
triángulo de Scarpa. La rama genital sigue el trayecto de los
5 vasos espermáticos, atraviesa el anillo inguinal profundo y
6 sigue el borde inferior del cordón espermático; inerva el
1
7 músculo cremáster y los tegumentos del escroto.
2
8
3 9 ■ Nervio crural (N femoralis)
10 Nace en L2-L3-L4, emerge del surco formado por los mús-
culos psoas e ilíaco, desciende por debajo de la fascia ilíaca y
4
llega al muslo pasando por debajo de la arcada crural, por
fuera de la arteria femoral, a 5 cm en promedio (3-7,5 cm) de
la espina ilíaca anterosuperior [3].

10 Constitución del cordón espermático, según Fruchaud [6].
1. M. transverso; 2. m. oblicuo menor; 3. fascículo principal externo del m.
cremáster; 4. fascia espermática interna; 5. conducto deferente; 6. arteria
epigástrica; 7. fascia transversalis; 8. arteria funicular; 9. arteria espermá-
tica; 10. vena espermática.
■ Nervio obturador (N obturatorius)
Nace en L2-L3-L4, desciende por detrás y luego por dentro
del músculo psoas, discurre en la pelvis por debajo de los
vasos ilíacos externos y se dirige hacia el agujero obturador.

5
E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales
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3
4
5
11 Nervios de la región inguinocrural.
1. N. abdominogenital mayor; 2. n. genitocrural; 3. n. femorocutáneo; 4.
rama genital del n. genitocrural; 5. rama crural del n. genitocrural.
Anatomía quirúrgica
ACCESO ANTERIOR (fig. 12)
La vía de acceso anterior por una incisión inguinal es la más
frecuente.
■ Planos cutáneo y subcutáneo
El revestimiento cutáneo comprende varios puntos de refe-
rencia anatómicos: el pliegue de la ingle que marca la sepa-
ración entre el abdomen y el muslo; los relieves de la espina
ilíaca anterosuperior y de la espina del pubis, más palpables
que visibles. La línea que une las espinas ilíaca y púbica
corresponde aproximadamente a la dirección del conducto
inguinal. Las líneas de elasticidad de la dermis de
Dupuytren y Langer tienen una dirección más horizontal.
El plano subcutáneo está formado por tejido adiposo y por
la fascia de Scarpa por la cual discurren los vasos subcutá-
neos. Por debajo del pliegue inguinal se encuentra la fascia
cribiforme, cuyos orificios permiten el paso de los vasos.
■ Aponeurosis del músculo oblicuo mayor
Es el primer plano resistente que se descubre, constituido
por fibras oblicuas hacia abajo y hacia adentro, de aspecto
blanco nacarado. Sus dos pilares delimitan el anillo inguinal
superficial, un poco por encima y por dentro de la espina del
pubis.
■ Plano del músculo oblicuo menor
y del cordón espermático
La incisión de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor
abre el conducto inguinal. Por debajo de la hoja superior
reclinada hacia arriba, se descubre el músculo oblicuo menor,
que describe un arco por encima del cordón espermático. El
6
Técnicas quirúrgicas
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2
3
4
5 7
6
12 Vía de acceso quirúrgico anterior.
1. M. oblicuo menor; 2. m. transverso; 3. aponeurosis del m. oblicuo mayor;
4. rama genital del n. genitocrural; 5. cintilla iliopúbica; 6. arcada crural;
7. rama genital del n. abdominogenital mayor.
cordón está rodeado por elementos nerviosos sensitivos: la
rama genital del nervio abdominogenital mayor discurre
entre los dos músculos oblicuos, por delante y por fuera del
cordón, luego atraviesa la aponeurosis del músculo oblicuo
mayor a la altura del anillo inguinal superficial. La rama
genital del nervio abdominogenital menor, cuando existe,
sigue un trayecto paralelo. La rama genital del nervio genito-
crural emerge del anillo inguinal profundo y sigue el borde
posteroinferior del cordón. La disección del músculo cremás-
ter y la tracción del cordón permiten el acceso al pedículo
funicular, que se extiende del pedículo epigástrico al cordón.
■ Plano musculofascial profundo
Está constituido por el músculo transverso y la fascia trans-
versalis en continuidad. En la mayoría de los casos, el mús-
culo transverso está oculto por el músculo oblicuo menor, el
tendón conjunto no existe.
Desplazando el músculo oblicuo menor, se descubre el
músculo transverso y la fascia transversalis. Esta zona de
debilidad es más o menos extensa según el desarrollo de los
músculos. La calidad de esta zona se aprecia mejor bajo
anestesia local, solicitando al paciente que puje o tosa.
Al apartar la hoja inferior de la aponeurosis del músculo
oblicuo mayor, se descubre la arcada crural. Los vasos epi-
gástricos que forman el límite interno del anillo inguinal
profundo son más o menos visibles por debajo de la fascia
transversalis.
Levantando la hoja aponeurótica inferior en posición anató-
mica y separando la fascia cribiforme, se puede explorar el
sitio de exteriorización de las hernias crurales por dentro de
la vena femoral.
■ Espacio subperitoneal
La incisión de la fascia transversalis da acceso al espacio de
Bogros. La disección es fácil por dentro de los vasos epigás-
tricos y permite descubrir el ligamento de Cooper. Siguiendo
el trayecto de este último de adentro afuera, se descubren los
vasos iliofemorales que cruzan la rama iliopúbica y las
ramas anastomóticas entre vasos epigástricos y obturadores,
que hay que tener cuidado de no lesionar.
ACCESO POSTERIOR
Se puede acceder a la cara profunda de la pared inguinal en
cirugía abierta o asistida por vídeo, ya sea por vía transperi-
toneal o por vía extraperitoneal.
Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales
■ Vía de acceso tradicional (fig. 13)
La incisión puede ser mediana subumbilical, de tipo
Pfannenstiel o lateral. En todos los casos, después de incidir el
plano aponeurótico, el plano de disección se sitúa en el espacio
subperitoneal; no se abre el peritoneo. Sobre la línea media, se
hunde el tejido celuloso del espacio de Retzius, entre la cara
posterior de los músculos rectos mayores y más abajo el pubis,
por delante, y la vejiga y más abajo la próstata, por detrás.
Lateralmente, la disección se continúa hacia el espacio de
Borgos. Se descubre así la cara posterior del músculo trans-
verso y de la fascia transversalis, luego más abajo la rama
iliopúbica, los vasos ilíacos y el músculo psoas. Los vasos
epigástricos que nacen en los vasos ilíacos suben por la cara
posterior del músculo transverso y luego del músculo recto
mayor, separando las dos fositas inguinales externa y media.
Los elementos del cordón espermático convergen hacia el
anillo inguinal profundo, por fuera de los vasos epigástricos.
Están envueltos por la vaina espermática, prolongación de la
fascia urogenital que se presenta como una hoja delgada de
tejido conjuntivo. Esta vaina tiene aproximadamente la
forma de un triángulo subtendido por los elementos del cor-
dón espermático: el vértice corresponde al anillo inguinal
profundo, el borde interno al conducto deferente y el borde
externo a los vasos genitales. Se extiende lateralmente hacia
la fosa ilíaca y recubre los vasos ilíacos externos.
■ Vía laparoscópica transperitoneal
El peritoneo parietal recubre el fondo de la depresión perito-
neal de la ingle y se moldea sobre los elementos anatómicos,
«como un tapiz sobre los escalones de una escalera» [6]. Los
pliegues determinados por estos relieves constituyen puntos
de referencia que es preciso saber reconocer perfectamente
para acceder a esta región sin peligro (fig. 14) [3, 7].
La saliente del uraco configura un pliegue mediano entre la
vejiga y el ombligo que se angosta de abajo arriba: el liga-
mento umbilical medio. Los demás elementos están dis-
puestos simétricamente a ambos lados de este relieve media-
no. El resto fibroso de la arteria umbilical forma un pliegue
saliente, situado por fuera del anterior: el ligamento umbili-
cal lateral. El pliegue de los vasos epigástricos, situado por
fuera del anterior es menos marcado. Estos tres relieves deli-
mitan tres fositas. La fosita inguinal interna o supravesical,
situada entre el pliegue umbilical medio y el lateral, es la
localización de las raras hernias oblicuas internas. La fosita
inguinal media, localización de las hernias directas, está
situada entre el pliegue umbilical lateral y el pliegue de los
vasos epigástricos. La fosita inguinal externa, situada por
fuera de los vasos epigástricos, corresponde al anillo ingui-
nal profundo y da lugar a las hernias indirectas.
En la base del pliegue de los vasos epigástricos, se distingue
el relieve de los vasos ilíacos externos con dirección ligera-
mente oblicua hacia abajo y hacia afuera, casi sagital. Por
fuera de los vasos epigástricos, los vasos espermáticos des-
criben un relieve oblicuo hacia arriba y hacia adentro en
dirección al anillo inguinal profundo, por encima de los
vasos ilíacos. El conducto deferente, que sale del conducto
inguinal para entrar en la pelvis cruzando la vena ilíaca
externa, crea un pliegue oblicuo hacia abajo y hacia adentro
poco marcado.
El ligamento de Cooper tiene una dirección aproximada-
mente transversal (fig. 15). Se percibe por contacto, más que
visualmente, en la base del pliegue umbilical lateral, entre
este último y la saliente del conducto deferente. El relieve
aproximadamente transversal de la cintilla iliopúbica sólo se
distingue en los pacientes delgados. La cintilla sólo se des-
cubre después de la movilización del peritoneo.
Hay que tener en cuenta el paso de nervios por debajo o a
través de la cintilla iliopúbica, por fuera de la fosita inguinal
externa y de los vasos espermáticos, con el consiguiente ries-
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13 Vía de acceso quirúrgico posterior y vaina espermática según Stoppa .
[16]
1. Vasos genitales; 2. conducto deferente; 3. vaina espermática.
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14 Ligamentos y fositas peritoneales.
1. Ligamento umbilical medio (uraco); 2. ligamento umbilical lateral (arte-
ria umbilical); 3. pliegue de los vasos epigástricos; 4. fosita inguinal exter-
na; 5. anillo inguinal profundo; 6. fosita inguinal interna; 7. fosita ingui-
nal media; 8. conducto deferente; 9. vasos genitales; 10. vasos ilíacos.
go si se utilizan grapas en esta zona. El nervio crural situado
debajo de la fascia ilíaca, por fuera de la arteria ilíaca, no es
visible. La rama crural del nervio genitocrural se encuentra
cerca de los vasos espermáticos. El nervio femorocutáneo,
más lateral, pasa por dentro de la espina ilíaca anterosupe-
rior.
Los cirujanos laparoscopistas han dado el nombre de «trián-
gulo funesto» a la zona triangular cuyo vértice corresponde
al anillo inguinal profundo y los lados al conducto deferen-
te por dentro y a los vasos espermáticos por fuera (fig. 16).
Este triángulo es atravesado por los vasos ilíacos y la rama
genital del nervio genitocrural. El riesgo de lesión vascular
es responsable de esta denominación [13].
El «triángulo del dolor» (fig. 16), delimitado por los vasos
espermáticos por abajo y por dentro y la cintilla iliopúbica
por arriba, corresponde a una zona de paso de nervios. Éstos
tienen una topografía variable y están a menudo ocultos bajo
el tejido subperitoneal y la fascia muscular. Las grapas deben
evitarse absolutamente en esta zona.
La hernia indirecta se presenta como un orificio de forma
semilunar, situado por fuera de los vasos epigástricos, limi-
tado por abajo por la cintilla iliopúbica. La hernia directa se
presenta como una depresión más o menos profunda, situa-
da entre el relieve de los vasos epigástricos y el pliegue
umbilical lateral, por encima de la cintilla iliopúbica. La her-
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E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas

En la región lateral, se ven por arriba los músculos oblicuos

recubiertos por la fascia transversalis y los vasos epigástri-
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cos, y por abajo, el conducto deferente y los vasos espermá-
ticos, que delimitan el «triángulo funesto», por el cual pasan
los vasos ilíacos externos. Por fuera de los vasos espermáti-
2
cos, a la altura del «triángulo del dolor», el nervio femoro-
3 cutáneo y la rama crural del nervio genitocrural no siempre
4 son visibles, ya que pueden quedar escondidos detrás de la
fascia.
El «círculo de la muerte» (fig. 17) hace referencia a las varia-
ciones vasculares en esta región, en particular a las ramas
5 anastomóticas entre vasos epigástricos y vasos obturadores,
que cruzan la rama iliopúbica por dentro, por fuera o a la
6
altura del paso de los vasos femorales, y cuya lesión puede
7 provocar una hemorragia [13].
8
9
Fisiología
Los mecanismos que evitan la protrusión del saco visceral
fuera del conducto inguinal son múltiples, a la vez pasivos y
15 Vista laparoscópica previa movilización del peritoneo, según Colborn y activos [15].
Skandalakis [13].
1. Vasos epigástricos; 2. m. transverso; 3. m. recto mayor; 4. fascia trans- La oblicuidad del conducto inguinal y la disposición de tra-
versalis; 5. nervios; 6. ligamento de Cooper; 7. conducto deferente; 8. vasos vés de sus dos orificios, anillo profundo y anillo superficial,
genitales; 9. vena femoral. crean una barrera pasiva mediante un efecto de válvula: la
pared posterior se pega contra la pared anterior cuando
aumenta la presión intraabdominal. La contracción muscu-
lar tiende a acentuar este efecto al poner en tensión las apo-
neurosis.
La contracción de los músculos transverso y músculo obli-
cuo menor tira del anillo inguinal profundo hacia arriba y
1 hacia afuera. De este modo, aumenta la oblicuidad del con-
ducto inguinal y tiende a reducir la abertura del anillo ingui-
nal profundo al poner en tensión su borde inferior.
Asimismo, la contracción de estos dos músculos tira de sus
tendones de terminación hacia abajo y hacia afuera y tiende
a reducir la extensión de la zona débil inguinal. El borde
4 inferior del músculo oblicuo menor desciende hacia la rama
2 iliopúbica y tiende a cubrir por delante la zona de debilidad.
El descenso del músculo oblicuo menor es bien visible en los
5 pacientes musculosos, cuando se opera bajo anestesia local y
b el paciente puja o tose. La elevación del borde inferior del
anillo inguinal profundo y el descenso del músculo oblicuo
a menor cierran la zona débil como un diafragma de cámara
6
3
fotográfica (shutter mecanism de los anglosajones). Por últi-
mo, la contracción del músculo cremáster tira del cordón
espermático hacia el anillo inguinal profundo, donde se
impacta como si fuera un tapón.
16 «Triángulo funesto» y «triángulo del dolor», según Colborn y Este mecanismo complejo requiere la participación de varios
Skandalakis [13]. elementos anatómicos. Es imperfecto, comparado con el de
1. Vasos epigástricos; 2. conducto deferente; 3. vena femoral; 4. nervios; 5. un obturador fotográfico, y depende de la calidad de los ele-
vasos genitales; 6. arteria femoral; a. «triángulo funesto»; b. «triángulo del mentos anatómicos. Si la fascia es deficiente o el músculo
dolor». oblicuo menor está poco desarrollado, el mecanismo de cie-
rre se desestabiliza.
nia crural se caracteriza por una fosita situada por dentro de
la vena ilíaca externa.
Anatomía patológica
■ Vía extraperitoneal [3, 7]

Los instrumentos ópticos se introducen por la línea media, el
desprendimiento inicial se realiza a la altura del espacio de
Retzius. En la región mediana, se identifican en primer lugar
los músculos rectos mayores, que se insertan en la ojiva
púbica. Por fuera de la sínfisis se puede seguir la rama ilio-
púbica con el ligamento de Cooper, cruzada en su parte
externa por los vasos ilíacos y por la anastomosis entre vasos
epigástricos y vasos obturadores. El nervio obturador cruza
el borde inferior de la rama iliopúbica para atravesar el agu-
jero obturador.
ALTERACIONES ESTRUCTURALES DE LA FASCIA
TRANSVERSALIS
Read ha dedicado numerosos trabajos a este tema [14]. Este
autor muestra que los colgajos de fascia extraídos de pacien-
tes con hernia son menos densos que los de individuos testi-
go y que la diferencia es mayor en los pacientes con hernia
directa o bilateral que en caso de hernia indirecta. Los análi-
sis histológicos y bioquímicos realizados ponen de manifies-
to diversas alteraciones del tejido conjuntivo: modificaciones
del colágeno, disminución de la concentración de hidroxi-

8
Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales
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17 «Círculo de la muerte», según Colborn y Skandalakis [13].
1. Vasos ilíacos externos; 2. vasos epigástricos; 3. anastomosis entre vasos
epigástricos y obturadores; 4. vasos obturadores; 5. vasos ilíacos primitivos;
6. vasos hipogástricos.
prolina, anomalías de las fibrillas al microscopio electrónico
y reducción de la proliferación de los fibroblastos en culti-
vo. Pans [12], al estudiar las características biomecánicas de la
fascia transversalis y de la vaina de los músculos rectos,
constata que la fascia de las hernias directas es más extensi-
ble y elástica que la de individuos testigo. En un estudio
inmunohistológico que compara fragmentos de fascia trans-
versalis y de vaina de los músculos rectos extraídos en inter-
venciones de Stoppa con fragmentos tomados de indivi-
duos testigo en autopsias o biopsias de órgano se pone de
manifiesto un aumento del número de fibras conjuntivas
aisladas (en vez de estar agrupadas) y una mayor desorga-
nización de las redes de fibras colágenas en la fascia de las
hernias directas [11].
El tabaco parece tener un papel determinante en las altera-
ciones del tejido conjuntivo [14]. Entre los soldados veteranos
tratados por Read, a menudo grandes fumadores, la preva-
lencia de hernia inguinal, sobre todo directa o bilateral, era
particularmente elevada. El tabaquismo es significativamen-
te más frecuente en los pacientes con hernia, sobre todo en
las mujeres. Las hernias son dos veces más frecuentes en los
pacientes con aneurisma de la aorta que en los que padecen
un síndrome de Leriche [14].
Por otra parte, también pueden intervenir anomalías congéni-
tas del colágeno. Así, entre los lactantes, las niñas con luxación
congénita de cadera presentan cinco veces más hernias que las
demás y los niños tres veces más [16]. Se ha puesto de manifies-
to una anomalía del metabolismo del colágeno en un grupo de
nueve pacientes con hernia, no fumadores y con antecedentes
familiares de hernia o hiperlaxitud ligamentaria [14].
Estas observaciones, que tienden a demostrar la existencia
de una debilidad particular de la fascia en la génesis de las
hernias, sobre todo de las hernias directas, son argumentos a
favor de un uso más amplio de las prótesis.
DIFERENTES TIPOS DE HERNIA (fig. 18)
■ Hernias inguinales
Corresponden a la protrusión de un divertículo peritoneal a
través de la zona de debilidad inguinal. Se diferencian tres
tipos.
Hernias oblicuas externas o indirectas
Son las más frecuentes. Representan el 65 % de las hernias del
hombre adulto en Europa [5]. Comprenden un saco peritoneal
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A
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B
18 Principales tipos de hernias inguinales (A, B).
1. Hernia indirecta; 2. arcada crural; 3. cordón espermático; 4. hernia cru-
ral; 5. hernia directa.
que se exterioriza por la fosita inguinal externa, por fuera de
los vasos epigástricos. La mayoría de las veces, el saco es
intrafunicular y corresponde a la persistencia del proceso
vaginal. Se desarrolla en «dedo de guante» dentro de la fascia
cremastérica siguiendo el trayecto oblicuo del cordón esper-
mático. Su longitud es variable. Puede sobrepasar el anillo
inguinal superficial y llegar al escroto: hernia inguinoescrotal.
El saco puede ser también extrafunicular y exteriorizarse por
fuera de la fascia cremastérica. Pueden existir lipomas más o
menos desarrollados alrededor del saco. Estos lipomas, a
veces voluminosos, pueden constituir la mayor parte de la
hernia, que comprende entonces un saco pequeño.
En las hernias recientes, el cuello herniario es de calibre
reducido y se encuentra a la altura del anillo inguinal pro-
fundo. En las hernias voluminosas antiguas, el anillo ingui-
nal profundo está ensanchado y los vasos epigástricos se
encuentran desplazados hacia atrás. El ensanchamiento del
anillo puede invadir la pared posterior que entonces se des-
[8]
truye en mayor o menor grado. El peritoneo parietal de la
fosa ilíaca puede deslizarse a través del orificio herniario,
arrastrando consigo al colon adyacente: hernia por desliza-
miento. La vejiga también puede estar adherida a la parte
interna del saco.
Hernias directas
Se exteriorizan por la fosita inguinal media, por dentro de
los vasos epigástricos. El saco suele ser más ancho que pro-
fundo, redondeado como un bol, y corresponde a un afloja-
9
E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales
miento extenso de la fascia transversalis a la altura de la fosi-
ta inguinal media. A veces el saco se exterioriza por un orifi-
cio limitado y toma un aspecto diverticular.
Hernias oblicuas internas
Son hernias que se localizan a la altura de la fosita inguinal
interna, por dentro de la arteria umbilical, y se exteriorizan en
el ángulo interno del conducto inguinal. Son excepcionales.
Asociaciones
Las asociaciones de diferentes tipos de hernia son frecuentes
en el adulto, por lo que deben investigarse siempre. Una her-
nia indirecta puede asociarse a un simple abombamiento de
la fascia transversalis por dentro de los vasos epigástricos,
que traduce su debilidad. También puede asociarse a un ver-
dadero saco directo por dentro de los vasos epigástricos,
constituyendo una hernia mixta, bilocular, en «pantalón».
Esta asociación se observa a menudo en las hernias extrafu-
niculares [6]. Puede existir un aflojamiento difuso de la pared
posterior que abarca toda la zona de debilidad inguinal,
arrastrando vasos epigástricos en el desplazamiento. Una
hernia crural puede estar asociada a una hernia inguinal,
cualquiera que sea su tipo.
■ Hernias crurales
Son mucho más raras que las hernias inguinales y más fre-
cuentes en el sexo femenino. Las hernias crurales salen del
abdomen por la vaina exterior de los vasos femorales que
prolonga la fascia transversalis en el muslo. Esta vaina es
normalmente muy ajustada alrededor de los vasos femora-
les, salvo en la cara interna de la vena femoral [6], donde se
desarrollan las hernias crurales comunes. El saco se exterio-
riza a través del anillo crural, por debajo de la arcada crural
y por dentro de la vena femoral. Por lo general es pequeño,
con cuello reducido, localizado por debajo de la fascia cribi-
forme.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Pélissier E. Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier
SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-105, 2000, 10 p.
Bibliografía
10
Técnicas quirúrgicas
Las demás variedades de hernia crural son excepcionales:
hernia de Laugier exteriorizada a través del ligamento de
Gimbernat, hernia prevascular que puede ser voluminosa.
Pasa por la cara anterior de los vasos femorales, entre ellos y
la arcada crural distendida y levantada hacia adelante. Las
hernias situadas por fuera de la vaina vascular, entre el
psoas y la arteria iliofemoral, son excepcionales.
CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS
Existen varias clasificaciones. La clasificación de Nyhus es la
más utilizada [10].
— Tipo I: hernia indirecta con anillo inguinal profundo de
tamaño y configuración normales. El saco indirecto se
extiende de manera variable, como máximo hasta la mitad
del conducto inguinal. La pared posterior es sólida. Es la
hernia típica de los niños o los adultos jóvenes.
— Tipo II: hernia indirecta con anillo inguinal ensanchado y
deformado pero que no invade la pared posterior. La pared
es normal cuando se la palpa introduciendo un dedo en el
saco herniario abierto. El saco herniario puede ocupar toda
la longitud del conducto inguinal sin llegar al escroto.
— Tipo III: estas hernias implican una debilidad de la pared
posterior. Se distinguen tres subgrupos:
— tipo IIIa: todas las hernias directas, cualquiera que sea
su tamaño: protrusión de la hernia por dentro de los vasos
epigástricos con una fascia transversalis débil;
— tipo IIIb: hernias indirectas con un orificio herniario
grande, dilatado, que empuja los vasos epigástricos e
invade la pared posterior. Este grupo comprende las her-
nias inguinoescrotales, las hernias por deslizamiento y las
hernias mixtas;
— tipo IIIc: hernias crurales que implican una forma par-
ticular de deficiencia de la pared posterior.
— Tipo IV: son las hernias recidivantes. Se distinguen cuatro
subtipos: IVa: directas; IVb: indirectas; IVc: crurales; IVd:
combinación de varios tipos.