N°: FO-PO-MT-01.

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FORMULARIO Versión: 0
REPLANTEO-TRAZADO Y TOPOGRAFIA Fecha Aprob: 18-11-04

RESUMEN FORMULARIO CONTROL DE TRAZADO

UBICACIÓN COTAS PENDIE COTAS

PROTOCOLO FECHA DESCRIPCIÓN UBICACIÓN LONGITUD
DESDE HASTA INICIO TERMINO NTE RASANTE SELLO EXC. P.R.

CASA MATRIZ : CAMILO HENRIQUEZ 360 FONOS : 910090 FAX : (41) 910090 CONCEPCION SUCURSAL : P.AGUIRRE CERDA 475 FONO : 371814 FAX : 374740
SAN PEDRO DE LA PAZ e-mail: ecobell@entelchile.net
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REPLANTEO - TRAZADO Y TOPOGRAFIA Fech. Aprob.:

OBRA Nº

FECHA

HORA

DESCRIPCION PLACA DE APOYO ESTRUCTURA ESTANQUE

Impulsión Aducción Colector Aguas Lluvias Otro

UBICACIÓN Entre: Nudos Nº y Nº Otros

CI Nº y Nº
Km. y Km.

LONGITUD ML.

COTA INICIAL MTS. COTA RASANTE

COTA FINAL MTS. COTA PLACA DE APOLLO

PENDIENTE (i%) % COTA PR N°

MANO DE OBRA CALIFICADA Si No

EJECUTADO POR OMAR TABOADA FIRMA

CUMPLE ESPECIFICACIONES TECNICAS Y PROYECTO Si No

REVISADO POR FIRMA

AUTORIZADO POR FIRMA

VERIFICADO POR FIRMA

INSPECCIONADO POR FIRMA

FECHA

OBSERVACIONES

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CROQUIS DE EMPLAZAMIENTO Formulario Nº

OBRA

ELEMENTO

FECHA

CUADRO DE COORDENADAS
PTO. N: E:
PTO. N: E:
PTO. N: E:
PTO. N: E:

OBSERVACIONES

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