NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO

HORARIO DE TRABAJO FECHA (DD-MM-AA)

LUGAR DE RESIDENCIA (CIUDAD, DIRECCIÓN)

CONSENTIMIENTO INFORMADO (Ley 1581 de 2012) de protección de datos personales, es

una ley que complementa la regulación vigente para la protección del derecho fundamental
que tienen todas las personas naturales a autorizar la información personal que es
almacenada en bases de datos o archivos, así como su posterior actualización y rectificación).
SI _______ NO ________

1. EDAD 9. ESTRATO SOCIOECONÓMICO

a) 18 – 27 años a) Estrato 1
b) 28 – 37 años b) Estrato 2
c) 38 – 47 años c) Estrato 3
d) 48 años o más d) Estrato 4
e) Estrato 5
2. GÉNERO f) Estrato 6
a) Masculino
b) Femenino 10. TIPO DE VIVIENDA
a) Propia
3. ESTADO CIVIL b) Arrendada
a) Soltero(a) c) Familiar
b) Casado(a)
c) Unión libre 11. PROMEDIO DE INGRESOS (SMLV:
d) Separado(a) Salario Mínimo Legal Vigente)
e) Viudo(a) a) 1 SMLV
b) 1 SMLV – 3 SMLV
4. ÁREA DE TRABAJO c) 4 SMLV – 6 SMLV
a) Administrativa d) 7 SMLV o más
b) Asistencial
c) Servicios generales 12. TIPO DE CONTRATACIÓN
(mantenimiento, aseo) a) Término fijo
b) Término indefinido
5. GRUPO ÉTNICO c) Obra/labor
a) Mestizo d) Prestación de servicios
b) Afro-descendiente e) Contrato de aprendizaje
c) Indígena
d) Otros (árabes, judíos, etc.) 13. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA
a) Inferior a 1 año
6. NÚMERO DE PERSONAS A CARGO b) 1 – 5 años
a) Ninguna c) 6 – 10 años
b) 1 – 3 personas d) Más de 10 años
c) 4 – 6 personas
d) Más de 6 personas 14. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO
ACTUAL
7. COMPOSICIÓN FAMILIAR (número a) Inferior a 1 año
de personas que habitan en su b) 1 – 5 años
vivienda) c) 6 – 10 años
a) 1 – 2 personas d) Más de 10 años
b) 3 – 5 personas
c) Más de 5 personas 15. ¿LE HAN DIAGNOSTICADO
ALGUNA ENFERMEDAD?
8. NIVEL DE ESCOLARIDAD a) Si
a) Primaria b) No
b) Secundaria ¿Cuál?
c) Técnico/Tecnólogo _______________________________
d) Universitario _______________________________
e) Postgrado _______________________________