ESTUDIO DE CASO

I. DATOS DE FILIACION:

 Nombres y Apellidos: German Mendieta Moreno

 Edad:76

 Sexo: Masculino

 Lugar y fecha de nacimiento : Lima/ 15-03-1976

 Grado de Instrucción: Primaria Incompleta

 Ocupación: Sastre

 Estado Civil: Soltero

 Domicilio Actual: Casa de Retiro Las Lomas- Huanchaco

 Religión: Católica

 Lateralidad: Diestro

 Vivió con: Sus padres y tres hermanos

 Lugar de evaluación: Casa de Retiro Las Lomas- Huanchaco

 Evaluadoras:

-Ariana Dávila Sánchez

-Lizbeth Polo Pérez

II. DESCRIPCIONES GENERALES

 Descripción Física del ambiente:

La entrevista se realizó en el patio del centro con iluminación y ventilación

natural. Sin embargo, no era un lugar apropiado para aplicar la prueba, ya que

había muchos distractores para el evaluado.

 Descripción Física del examinado:

 El evaluado de 76 años de edad, es de contextura media y de estatura de

aproximadamente 1.55 cm. Posee tez trigueña, sus ojos son de color marrón

oscuro, su cabello es corto y de color negro. Su vestimenta era un poco extraña

pero en ella denotaba limpieza así mismo se le percibió tranquilo, con dificultades

para concentrase pero con disponibilidad para colaborar con nosotros.

III.EVALUACIÓN PRELIMINAR DE PROCESOS PSIQUICOS

CONCIENCIA: El evaluado logra comunicarse fluidamente pero con

incoherencias, presenta un pensamiento ideo-fugal, es decir salta de un tema a

otro, no relaciona correctamente sus ideas por lo que a veces resulta

incomprensible.

ORIENTACION: El evaluado no se encuentra totalmente orientado en tiempo y

espacio; debido a que no reconoce el lugar donde se encuentra.

ATENCION Y CONCENTRACION: Presenta dificultades para concentrarse y

para recordar algunos hechos del pasado, a su vez falta de voluntad para realizar

actividades.

IV. MOTIVO DE CONSULTA:

El evaluado ingresó aproximadamente hace cuatro meses a la casa de retiro “Las

Lomas”, debido a la presencia de alucinaciones con figuras religiosas,

pensamiento desorganizado y dificultades para entablar relaciones

interpersonales.

V. PROBLEMA ACTUAL

El evaluado manifiesta que desde muy pequeño no asistía a un colegio así como sus

hermanos, debido a que su padre le daba clases en casa porque tenía dificultades

para poder aprender y prestar atención, era golpeado por su padre cuando le tomaba
mucho tiempo resolver las actividades, expresa también que tenía amigos y jugaba

con ellos en la calle. Expreso que cuando era joven lo perseguían los ladrones, y en

una ocasión un ladrón logro atacarlo con un cuchillo, haciendo un corte en la parte

baja de la espalda, actualmente menciona que la marca desapareció porque dios la

borro, y a su vez manifiesta que habla con él porque fue quien lo mando a la tierra

para ser castigado en el lugar en donde se encuentra, de la misma forma expresa que

en el cielo esta su esposa esperándolo para casarse y poder hacer el amor con ella.

Durante las entrevistas el paciente, mostraba burlas y risas hacia las entrevistadoras

El supervisor de la casa de reposo, quien le proporciona la medicina manifestó que

es un hombre muy tranquilo, que siempre busca un espacio donde estar solo para

hablar.

Dificultades de aprendizaje

Episodio psicótico transitorio

Ideas delirantes

Alucinaciones transitorias

Risas absortas como de satisfacción de sí mismo, burlas o quejas

Pensamiento desorganizado

Permanece solitario

Abulia

Preocupación superficial y manierista por temas religiosos

VI. HIPOTESIS

- F20 Esquizofrenia

- Rasgos del Trastorno Esquizotipico de la personalidad

- Enfermedad medica relacionada con la vista

 - Problemas relativos a la enseñanza

VII. METODOLOGIA DE LA EVALUACION

Entrevista Psicológica

Observación Psicológica

Examen Mental

Pruebas Psicológicas:

o Test de la Figura humana de Karen Machover

o Test de Retención visual de Arthur L. Benton

VIII. DIAGNOSTICO FUNCIONAL

El evaluado de 76 años de edad, se desarrolló dentro de una dinámica familiar

disfuncional, con carencias afectivas desde las etapas sensoriales por parte de

sus figuras paternas

Debido a las estrategias de afrontamiento inadecuadas para la resolución de

conflictos, el evaluado desarrolló conductas desadaptativas como el consumo

prolongado de sustancias psicoactivas y la perpetración de actos delictivos,

generando en el paciente un deterioro significativo a nivel social y familiar,

estos criterios nos refieren un diagnóstico de Trastorno de dependencia por

consumo de sustancias psicoativas en remisión parcial por medio terapéutico.

Así mismo, presenta una estructura de personalidad límite.

IX. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL

Diagnóstico Multiaxial DSM IV:

EJE I: F20.1x Tipo desorganizado de esquizofrenia (295.10)

EJE II: Características de personalidad esquizotipica 301.22 (F21) o Trastorno

esquizotipico de la personalidad

EJE III: Enfermedades del ojo y sus anejos (H00-H59)

 EJE IV: Problemas relativos a la enseñanza, problemas relativos al ambiente

social

Diagnóstico DSM 5:

295.90 (F20.9) Esquizofrenia

Diagnóstico CIE 10:

F20.1 Esquizofrenia hebefrenica

X. APRECIACIONES DIAGNOSTICAS DE LA PSICOFARMACOLOGIA

El paciente es medicado con dosis diaria, tres veces al día con un

antipsicótico atípico (segunda generación) llamado Risperidona, que sirve

para tratar los síntomas de esquizofrenia, como las alucinaciones; actúa

modificando la actividad de ciertas sustancias naturales en el cerebro, como

antagonista de los receptores dopaminergicos mesolimbicos y de la

serotonina. Y a su vez un antiparkinsoniano llamado Biperideno, que se usa

para el tratamiento de los síntomas extrapiramidales (temblores) causados por

el antipsicótico.

XI. RECOMENDACIONES

El tratamiento suele ser de por vida, tanto de medicamentos, como de

psicoterapia:

- Antipsicótico: Reduce o mejora los síntomas de ciertas afecciones

psiquiátricas.

- Anti-temblor (antiparkinsoniano): Ayuda a controlar los temblores, la

agitación y la inestabilidad.

- Terapia de grupo: Terapia conversacional en la que el terapista trabaja con

sus pacientes en grupo en lugar de hacerlo con uno solo.

- Terapia de comportamiento: Terapia que se enfoca en la modificación de

conductas perjudiciales asociadas con trastornos psicológicos.

- Terapia cognitiva: Terapia conversacional que se concentra en reemplazar

pensamientos negativos y desvirtualizados en pensamientos positivos y

precisos.

- Terapia familiar: Ayuda a la familia a resolver conflictos y comunicarse

de manera más eficaz.