FICHA DE INFORMACIÓN FICHA DE INFORMACIÓN

NOMBRE DEL ESTUDIANTE____________________________________ NOMBRE DEL ESTUDIANTE____________________________________

GRADO: ______ IDENTIFICACIÓN: RC: ____ TI: _______ N°_______________ GRADO: ______ IDENTIFICACIÓN: RC: ____ TI: _______ N°_______________

DIRECCIÓN: _________________________ BARRIO: __________________ DIRECCIÓN: _________________________ BARRIO: __________________

EPS: ________________________ SISBEN: _______________ EPS: ________________________ SISBEN: _______________

NOMBRE DEL PADRE: _________________________________________ NOMBRE DEL PADRE: _________________________________________

OCUPACIÓN: _____________________ DIRECCIÓN: ___________________ OCUPACIÓN: _____________________ DIRECCIÓN: ___________________

TELEFONO: ____________________________ TELEFONO: ____________________________

NOMBRE DE LA MADRE: _________________________________________ NOMBRE DE LA MADRE: _________________________________________

OCUPACIÓN: _____________________ DIRECCIÓN: ___________________ OCUPACIÓN: _____________________ DIRECCIÓN: ___________________

TELEFONO: ____________________________ TELEFONO: ____________________________

PADECE ALGUNA ENFERMEDAD: SI: ___ NO: _____ CUAL: ______________ PADECE ALGUNA ENFERMEDAD: SI: ___ NO: _____ CUAL: ______________

PRESENTA DIFICULTADES DE APRENDIZAJES: SI: ____ NO: ____ PRESENTA DIFICULTADES DE APRENDIZAJES: SI: ____ NO: ____

CUAL: ________________ CUAL: ________________

RECIBE TRATAMIENTO: SI: _____ NO: _____ RECIBE TRATAMIENTO: SI: _____ NO: _____

ACUDIENTE O REPRESENTANTE LEGAL EN LA INSTITUCIÓN: ACUDIENTE O REPRESENTANTE LEGAL EN LA INSTITUCIÓN:

_________________________________________________ _________________________________________________

FIRMA DEL PADRE: ____________________________ FIRMA DEL PADRE: ____________________________