Enfermedades

infecciosas
Guía de estudio ENARM
Vuelta 1
4días México

La asignatura de enfermedades infecciosas constituye un bloque importante que, a priori, puede parecer muy amplia y dispersa
por el gran número de patologías que integra, sus agentes etiológicos concretos, y el tratamiento de cada uno de dichos
agentes. Por ello, es esencial conocer los datos característicos de cada patología, y disponer de conocimientos básicos de las
generalidades del espectro de los diferentes antimicrobianos, lo que facilita en gran medida el razonamiento de las pautas de
tratamiento de cada patología en concreto. Esto resulta mucho más rentable que memorizar cantidades grandes de datos.
Asimismo, es muy importante reconocer las patologías en forma de casos clínicos típicos, ya que se trata de una asignatura que
se presta bastante a ser preguntada de esta forma.
El esquema que proponemos para su estudio en cuatro días, cubriendo los aspectos más importantes, es el siguiente.

Día 1
Tema 2. Principios del tratamiento antiinfeccioso
Tema 3. Fiebre y fiebre de origen desconocido
Tema 4. Bacteriemias y sepsis, infección nosocomial
Tema 5. Endocarditis infecciosa

Día 2
Tema 6. Infecciones del aparato respiratorio
Tema 7. Tuberculosis
Tema 8. Infecciones del tracto digestivo y del abdomen
Tema 9. Infecciones de partes blandas. Infecciones por mordeduras y rasguños

Día 3
Tema 10. Infecciones del sistema nervioso
Tema 11. Enfermedades de transmisión sexual
Tema 15. Enfermedades por Rickettsias y gérmenes históricamente relacionados

Día 4
Tema 12. Infecciones y profesiones
Tema 13. Inmunodeficiencias e infecciones
Tema 17. Infección por virus de la inmunodeficiencia humana

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Día 1

Tema 2. Principios del tratamiento antiinfeccioso

Es un tema extenso y con gran cantidad de información, pero que conocerlo le facilitará la comprensión de muchos más temas del
manual. De éste, sobre todo, hay que tener claro el espectro de actividad de cada antimicrobiano, antiviral y antifúngico, así como
algunas particularidades de estos. No es necesario perderse entre la gran cantidad de información, sino que lo más rentable es
recordar de forma resumida, como ya lo hemos dicho, el mecanismo de acción de cada grupo, los principales fármacos de este, su
espectro de actividad actual, sus efectos adversos más frecuentes y alguna particularidad en cada caso si las hubiese, sin detenerse
en el resto de la información.
Dentro del tema, su manual contiene varias tablas con información principal de algunos antiinfecciosos, sin embargo, puede realizar
una propia que incluya o complemente lo más importante de cada grupo.

Tema 3. Fiebre y fiebre de origen desconocido

Es un tema muy corto, sin embargo, no se detenga demasiado en revisarlo. Será suficiente con revisar la definición de fiebre de
origen desconocido (FOD), los tipos que existen y algunas de las etiologías más frecuentes.

Tema 4. Bacteriemias y sepsis. Infección nosocomial

Tema breve y de importancia media. Es importante es tener claros los conceptos principales:
Entienda las diferencias entre las definiciones que aparecen al inicio del tema (sepsis, sepsis grave y choque séptico). Identifique a
S. epidermidis y S. aureus como responsables de sepsis asociada a catéter.
Comprenda el manejo de los hemocultivos que aparece explicado en el apartado de diagnóstico y recuerde que lo más importante en
el tratamiento de la sepsis es el tratamiento antibiótico y la estabilización hemodinámica.
Repase brevemente las causas y los microorganismos responsables de infección nosocomial.

Tema 5. Endocarditis infecciosa

Tema también importante, sobre todo en forma de caso clínico. Destacan:
• Etiología y patogenia (apartados 5.2 y 5.3). Es importante clasificar el agente etiológico según se afecte válvula nativa
(distinguiendo en este caso entre cuadros agudos y subagudos) o válvula protésica (diferenciando casos tempranos y tardíos).
Recuerde que el agente causal más frecuente es S. aureus y la válvula más afectada, la mitral; y tenga presentes algunos datos
epidemiológicos de relevancia (S. epidermidis en endocarditis protésica temprana, enterococos en sondajes urinarios, S. bovis y
cáncer de colon, etiologías propias de la endocarditis en usuarios de drogas intravenosas ADVP).

• Manifestaciones clínicas (apartado 5.4). Apartado importante en el que debe aprender a identificar el cuadro clínico típico de
FOD ± soplo de nueva aparición (aunque recuerde que la ausencia de soplo no descarta endocarditis) ± fenómenos embólicos
e inmunológicos. Recuerde que la aparición de un bloqueo AV en el contexto de endocarditis sugiere absceso miocárdico y la
persistencia de fiebre pese a antibioterapia correcta hace pensar en abscesos viscerales (típico en bazo). Tenga presentes las
características de la endocarditis en ADVP: válvula tricúspide, S. aureus, buen pronóstico, embolismos sépticos pulmonares,
ausencia de soplo...

• Diagnóstico (apartado 5.5). Se compone de los criterios de DUKE los cuales son dos mayores que van encaminados a
demostrar la etiología (serología y/o hemocultivos) y la afectación valvular (ecocardiograma) y 5 menores compuestos de factor
de riesgo predisponente, fiebre y fenómenos vasculares e inmunológicos.

• Tratamiento y profilaxis (apartados 5.6 y 5.7). Revise los antibióticos empleados según el agente etiológico y repare en que
son tratamientos prolongados (4-6 semanas) y que suelen incluir aminoglucósidos. Debe conocer las indicaciones de recambio
valvular quirúrgico, así como las indicaciones y las pautas de profilaxis. Puede realizar una tabla que contenga los tratamientos
dependiente de si es para válvula nativa o protésica:

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Asimismo, eche un vistazo a la Figura 5.2 que engloba las complicaciones a distancia de la endocarditis infecciosa.

Día 2
Tema 6. Infecciones del aparato respiratorio
Tema de gran importancia que debe dominar de cara al ENARM. Es necesario que lo sepa relacionar y diferenciar de la Tuberculosis
para no caer en las trampas que pueden ser colocadas en las preguntas:
Neumonías y absceso pulmonar (apartado 6.5). Es un apartado extenso y el más importante del bloque. Se trata de un tema
propicio para presentarse en forma de caso clínico acompañado de radiografía de tórax. Por ello, debe prestar atención a los
patrones radiológicos que puedan aportarle pistas para orientar el diagnóstico etiológico y el tratamiento empírico. No se pierda
demasiado en el texto, limítese a extraer aquello que es más relevante:
– Diferencie entre neumonía adquirida en la comunidad y nosocomial.
– Clasificación del agente etiológico de sospecha según edad y factores de riesgo (atención con asociaciones típicas como
otalgia y fenómenos autoinmunes en Mycoplasma, aves y esplenomegalia en C. psittaci, ganadería y hepatitis con granulomas
en “donut” en C. burnetii, etcétera).
– Distinguir los diferentes patrones radiológicos (Tabla 6.2 y Figuras 6.3, 6.4, 6.5, 6.6).
– Identificar, en un caso clínico, neumonía típica, atípica y absceso pulmonar. Recuerde que la persistencia de fiebre pese al
correcto tratamiento antibiótico puede indicar la formación de un empiema o que se trate de una tuberculosis (realizar siempre
placa de tórax y baciloscopia en esputo ante la persistencia de fiebre).
– Revisar los criterios de gravedad: no se agobie tratando de memorizar todo, simplemente, téngalos presentes, en especial el
CURB65 (Confusión, Urea, Respiración, Blood pressure, age > 65) y las técnicas diagnósticas.
– Recordar los criterios de ingreso.
– Aprender a manejar el tratamiento empírico de la neumonía, para lo cual es muy útil tener claro el espectro de acción de los
antibióticos. Esto, junto con el algoritmo de la Figura 6.7 (u otro elaborado por usted) es suficiente para responder las 3
preguntas sobre actitud terapéutica.

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– No perder de vista la neumonía por Legionella. Se caracteriza por presentar un cuadro típico-atípico en brotes epidémicos
(relación con torres de ventilación) con abundante clínica extrapulmonar (diarrea, bradicardia relativa, obnubilación),
hiponatremia, aumento de CPK y patrón radiológico intersticial (neumonía + diarrea: Legionella; neumonía + hiponatremia:
Legionella). Recuerde que el diagnóstico se basa en la detección del antígeno en orina y que el tratamiento de primera
elección son las fluoroquinolonas (levofloxacino o moxifloxacino).
Otras infecciones de vías respiratorias (apartados 6.1 a 6.4). De estas, preste especial atención al tema de faringoamigdalitis
estreptocócica, que suele ser preguntado con mucha frecuencia: tenga en cuenta qué datos clínicos la diferencian del resto de
faringoamigdalitis e indican inicio de antibioterapia, así como los métodos diagnósticos (test de diagnóstico rápido y el cultivo).
Además, es muy importante que recuerde el tratamiento y las alternativas para personas alérgicas a penicilinas.

Tema 7. Tuberculosis
Es uno de los temas más importantes de esta asignatura, con una altísima probabilidad a ser preguntado. Es necesario conocer,
además de la clínica, el diagnóstico y el tratamiento, la historia natural de la enfermedad y su correcta profilaxis:
• Etiología, patogenia e historia natural (apartados 7.1 y 7.2). Es conveniente leerlos y comprenderlos para entender el resto
del tema. La Figura 7.3 puede servirle de ayuda para ello.
• Diagnóstico (apartado 7.3). Importante que aprenda a diferenciar el diagnóstico de la infección latente (PPD o IGRA) del de la
enfermedad activa (radiología, baciloscopia, microbiología e histología, fíjese en las Figuras 7.1 y 7.2). Recuerde que el
diagnóstico de seguridad requiere un cultivo positivo.
• La afectación tuberculosa de los distintos órganos, para lo cual puede guiarse de nuevo por la Figura 7.3. Asocie tuberculosis
miliar con inmunodepresión, FOD y Mantoux (-); así como asociaciones clave del tipo: ↑ ADA y ↓ glucosa en LCR + VI par =
meningitis tuberculosa; piuria estéril + orina ácida = tuberculosis genitourinaria.
• Tratamiento (apartado 7.5). Es fundamental conocer los fármacos empleados y sus principales efectos adversos, así como la
duración del tratamiento y sus variantes según las características del paciente. Recuerde que hoy en día se recomienda iniciar
el tratamiento con 4 fármacos en todos los pacientes, y que en las meningitis y pericarditis se añaden corticoides.
• Profilaxis. Apartado de gran importancia, en el que hay que saber diferenciar entre profilaxis primaria (sano), secundaria
(infectado) y tratamiento (enfermo). Dedique tiempo suficiente a aprender las pautas de profilaxis y estudie la Figura 7.5 para
saber cuándo está indicada.

Tema 8. Infecciones del tracto digestivo y del abdomen

Tema de moderada importancia, destacando lo relacionado con Clostridioides difficile y Salmonella:

• Características generales de las enterobacterias (apartado 8.1). Es un apartado con abundantes datos microbiológicos poco
rentables. Basta con una lectura rápida.
• Diarrea (apartado 8.2). Comprenda los cuatro mecanismos patogénicos de la diarrea y aprenda a distinguirlos, reconociendo los
principales agentes etiológicos de cada uno de ellos (Tabla 8.1). En el cuadro de Ideas clave encontrará un interesante resumen
de los distintos cuadros clínicos, así como de cuadros postinfecciosos.
Preste especial atención a Clostridioides difficile y a la colitis pseudomembranosa tras la administración de antibióticos; y recuerde
la detección de toxina en heces como método diagnóstico (el cultivo no es útil, ya que puede corresponder a una cepa no
productora de toxina) y el tratamiento que es con vancomicina oral.
La Figura 8.1 resume muy gráficamente las infecciones por Salmonella, siendo necesario recordar el cuadro de fiebre tifoidea con
bradicardia, leucopenia, salpullido eritematoso y alteración de consciencia).
Como norma general, recuerde que las infecciones digestivas que requieren antibioterapia se tratan con fluoroquinolonas (el
tratamiento con antibióticos de una diarrea por E. coli enterohemorrágico puede desencadenar un SHU), salvo Campylobacter y
Vibrio, que requiere macrólidos o tetraciclinas.
• Peritonitis y absceso peritoneal (apartado 8.3). Subtema mucho menos importante. Basta con que eche un vistazo a la Tabla
8.3.

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Tema 9. Infecciones de partes blandas. Infecciones por mordeduras y rasguños

Tema breve y sencillo que no debe ocuparle mucho tiempo. Identifique el agente productor de cada cuadro y recuerde que la mayoría
de estas infecciones se trata con penicilinas o derivados. Tenga presente a Streptococcus pyogenes como responsable de muchos
cuadros de erisipela, celulitis y fascitis necrotizante; a S. aureus como productor de abscesos y colecciones purulentas; y a Clostridium
como responsables de gangrena gaseosa. No olvide a Bartonella henselae como agente de la enfermedad por rasguño de gato en
inmunocompetentes.

Día 3
Tema 10. Infecciones del sistema nervioso
Tema de importancia, muy dado también a preguntarse en forma de caso clínico, especialmente sobre el diagnóstico etiológico de
sospecha y la actitud diagnóstico-terapéutica. Es esencial diferenciar entre meningitis (cefalea, rigidez nucal), encefalitis (confusión) y
absceso cerebral (focalidad):
• Meningitis (apartado 10.1). Comience por clasificar el agente etiológico según edad y factores de riesgo del paciente, muy bien
resumidos en la Tabla 10.1. Esto es esencial, ya que permite también resolver preguntas acerca del tratamiento empírico de
elección. Diferencie clínicamente la forma de presentación de una meningitis viral y una bacteriana, y recuerde datos clínicos que
orienten el caso como:
- Meningococo: déficit de complemento.
- Tuberculosis: afectación VI par.
- Listeria: ataxia y nistagmo (rombencefalitis).
Es fundamental hacer una tabla comparativa sencilla de las características del LCR según etiología y dedicar tiempo a
aprenderla, ya que le ayudará a resolver numerosas preguntas. No olvide que hay causas no infecciosas de meningitis, como la
carcinomatosa o la aséptica secundaria a medicamentos.
Recuerde que nunca se debe retrasar el tratamiento por el diagnóstico y que antes de hacer punción lumbar es preciso realizar
TC si está indicado (focalidad, alteración del nivel de consciencia, inmunodepresión), o visualizar el fondo de ojo si no hay
indicación de TC.
Repase las pautas de tratamiento (con especial atención a este punto) y no olvide la introducción de ampicilina cuando haya
factores de riesgo o sospecha de Listeria. Dedique algún tiempo a la profilaxis (indicaciones, fármacos y vías de administración).
• Encefalitis y absceso cerebral (apartados 10.2 y 10.3). Apartados menos importantes que el anterior. Recuerde el VHS-1
como causante de encefalitis en adulto, mientras el VHS-2 produce encefalitis en neonatos y meningitis (recuerde la meningitis
de Mollaret, meningitis recurrente por VHS-2), aunque las meningitis virales más frecuentes son por enterovirus que tienen una
estacionalidad (verano-otoño). Asocie a encefalitis virales por herpes los eritrocitos en LCR, afectación temporal y diagnóstico
por PCR en LCR.
Quédese con la imagen típica en anillo del absceso cerebral y recuerde que está contraindicada la punción lumbar en estos
casos.
• Tétanos, botulismo y rabia (apartados 10.4 a 10.6). Apartados de importancia menor. Recuerde la fisiopatología que le
permitirá entender la clínica; y, si dispone de tiempo, repase la profilaxis del tétanos, así como también, a la etiopatogenia de la
rabia y su diagnóstico.

Tema 11. Enfermedades de transmisión sexual

Tema relativamente sencillo y a su vez con una alta tendencia a ser preguntado, por lo que es muy recomendable que lo domine.
• Infección gonocócica y Chlamydia trachomatis (apartados 11.1 y 11.2). Aprenda el manejo de las uretritis por ambas
bacterias y recuerde poner tratamiento para la uretritis postgonocócica por Chlamydia cuando diagnostique una uretritis
gonocócica, pero no en el caso inverso. No olvide que en las infecciones gonocócicas los diplococos gramnegativos aparecen
dentro de las células.
• Sífilis (apartado 11.3). Comprenda la historia natural de la infección treponémica; pero, sobre todo, céntrese en el tratamiento y
las aplicaciones de cada prueba diagnóstica, así como en la interpretación de sus resultados, para lo cual es muy útil la Tabla
11.1. No olvide el VDRL en LCR para el diagnóstico de neurosífilis.
5

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• Diagnóstico diferencial de úlceras y chancros genitales (apartados 11.4 a 11.6). El otro apartado importante del tema es
manejar con soltura este diagnóstico diferencial, para lo cual puede resultarle útil la Tabla 11.2, o bien, puede realizar una propia.
Puede utilizar y agregar datos a la siguiente imagen para ayudar a crear un mapa mental que le facilite su estudio:

Tema 15. Enfermedades por Rickettsias y otros gérmenes históricamente

relacionados
Tema de importancia baja, en el que no es rentable perderse con taxonomía y clasificaciones. Lo esencial es centrarse las principales
rickettsiosis en México (tifo epidémico, tifo murino (también llamado endémico y fiebre manchada de las montañas rocosas) donde
puede apoyarse en la Tabla 15.2 para recordar sus agentes etiológicos, y la fiebre Q por Coxiella burnetii (neumonía atípica +
afectación hepática ± endocarditis con cultivo negativo).

Día 4
Tema 12. Infecciones y profesiones
Tema breve y poco importante en el que destaca como más rentable la enfermedad de Lyme (importante recordar el eritema migratorio
en los casos clínicos). Del resto, quédese con datos clave para identificar la enfermedad:
Exposición a agua, hemorragia conjuntival → Leptospirosis
Cardador de lana con mediastinitis hemorrágica → Carbunco respiratorio
Carnicero o pastor con escara negra y edema → Carbunco cutáneo
Cazador o veterinario con úlcera en sacabocados → Tularemia
Pescadero con exantema eritematoso → Erisipeloide

Tema 13. Inmunodeficiencias e infecciones

Es un tema más sencillo. Aunque a priori parece complejo, puede resumirse fácilmente en unos pocos datos típicos (resumidos en la
Tabla 13.1), que serán de gran utilidad, no sólo para responder las preguntas relacionadas directamente con este tema, sino también
para orientar el diagnóstico etiológico en casos clínicos con pacientes inmunodeprimidos por alguna causa. Aparte de dicha tabla,
aprenda el manejo del paciente neutropénico, las infecciones postrasplantes según el tiempo transcurrido.

Tema 17. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

Tema de gran importancia para el ENARM, con preguntas que muchas veces pueden solaparse con las de otras asignaturas en cuyos
manuales se tratan patologías del VIH específicas en su campo. Es también un tema muy propicio para incluir elementos novedosos,
por la gran investigación y avances al respecto, tanto en estructura del virus, como en métodos de transmisión, diagnóstico y
tratamiento.
Es necesario dominar el tema, centrándose sobre todo en el diagnóstico y tratamiento del propio virus, así como también hay que
prestar especial atención a la profilaxis de las infecciones oportunistas:

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• Microbiología. Transmisión. Células diana del VIH (apartados 17.1 a 17.3). Lea estos apartados sin detenerse demasiado,
haciéndose una idea de la estructura viral y de los mecanismos de invasión (incluyendo los receptores usados para los mismos).
Recuerde que si bien en nuestro medio el más prevalente es el VIH-1 grupo M subtipo B, a nivel mundial es más prevalente el
subtipo A. Recuerde qué factores facilitan la transmisión y preste especial atención a la prevención de la transmisión vertical.
• Diagnóstico (apartado 17.4). Comprenda el algoritmo diagnóstico de la Figura 17.2 en función de la sensibilidad y la
especificidad de cada prueba, sin profundizar demasiado en los casos indeterminados. Recuerde la necesidad de emplear
técnicas directas en periodo ventana y neonatos. Tenga en cuenta que la carga viral no guarda relación estrecha con el grado de
deterioro inmunológico.
• Historia natural, clasificación, primoinfección y linfadenopatía generalizada persistente (apartados 17.5 a 17.8). Entienda
cómo evoluciona la infección por VIH y cómo clasificarla en estadios.
• Infecciones oportunistas (apartado 17.9). Constituye una de las parte más importante de este tema junto con el apartado de
tratamiento. Es fundamental conocer los distintos agentes productores de infecciones oportunistas, el nivel de linfocitos T-CD4+
a partir del cual el individuo está en riesgo, la prueba diagnóstica correspondiente, el tratamiento de primera y segunda elección,
y las indicaciones y pautas de profilaxis primaria y secundaria. Es muy útil elaborar una tabla que reúna todos estos datos; para
ello, puede basarse en la Tabla 17.3. Tenga en cuenta el síndrome de reconstitución inmune. Recuerde Criptococcus como
causa más frecuente de meningitis, Toxoplasma como infección secundaria del SNC más frecuente (recuerde, ante imagen
compatible y serología positiva está indicado tratar Toxoplasma sin confirmación directa) y el propio VIH como causa más
frecuente de convulsiones (Toxoplasma sería la segunda). Observe la Figura 17.4 porque es muy característica de la retinitis por
CMV, pero no olvide que es más frecuente la retinopatía por VIH, aunque asintomática.
• Afectación neurológica y neoplasias (apartados 17.10 y 17.11). Apartados con menor importancia. Tenga presente la
posibilidad de alguna neoplasia en el diagnóstico diferencial del paciente con VIH. Aprenda a diferenciar toxoplasmosis cerebral,
linfoma cerebral primario, leucoencefalopatía multifocal progresiva y encefalopatía por VIH.
• Tratamiento (apartado 17.12). Es un aspecto muy dado a incluir novedades y al que hay que dedicar cierto tiempo. Aprenda las
distintas familias de antirretrovirales, los fármacos más destacados de cada grupo y sus principales efectos adversos. Recuerde
que el tratamiento está indicado en todas las personas que viven con VIH y que la combinación de Bictegravir/Tenofovir
alafenamida/Emtricitabina como la más empleada por poder administrarse una sola vez al día en una tableta.

¡Ha logrado concluir el estudio de una materia más y de las más importantes de cara a su examen! Recuerde que lo más importante es
el estudio continuo y la generación de dudas que pueden ser resueltas en clase junto con su profesor. No olvide esquematizar su
estudio en mapas mentales o semánticos, le serán de gran utilidad para futuros repasos de estudio.

¡¡Mucho éxito!!

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