ANAMNESIS

1 información personal

Nombre: ________________________________________ edad: ___________ sexo_____

Raza: __________________ RH: _______ E.P.S: ________________________________________

dirección: _______________________ teléfono: _____________________

Lugar y fecha de nacimiento_______________________________ estado civil: _______________

Ocupación actual________________________ correo electrónico: _________________________

En caso de emergencia llamar a: _____________________________________________________

Parentesco: __________________ celular: ________________________

2 antecedente de hábitos

Medicamentos_____________________________ alcohol______________ cigarrillos__________

Drogas______________________________ realiza actividad física _________________________

3 antecedentes personales _________________________________________________________

4 antecedentes familiares__________________________________________________________

5 antecedentes quirúrgicos _________________________________________________________

6 antecedentes patológicos_________________________________________________________

Evaluado: _______________________________

Evaluador: ______________________________