DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA

Mediante el presente documento Yo, Sr. HENRY TACO BERRIOS, debidamente

identificado con DNI Nº 44648184, natural de Urubamba - Cusco, domiciliado en Mz A-14
Lt 6 Calle Sigma – Bocanegra - Callao, en pleno conocimiento de los derechos
constitucionales y en concordancia con lo previsto en la LEY DE PROCEDIMIENTOS
ADMINISTRATIVOS Nº 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, actualmente estoy conviviendo con el Sra. SADITH SALAS CORNEJO, debidamente
identificada con DNI Nº 46983427, natural de Urubamba - Cusco, domiciliado en Mz A-14
Lt 6 Calle Sigma – Bocanegra - Callao.
En caso de resultar falsa esta información que proporciono declaro haber incurrido en el
delito de falsa declaración en proceso administrativo Art 411 Del Código Penal y Delito
Contra la Fe Pública - Falsificación de Documentos Falsedad Genérica.

Lima, 19 de enero de 2015

_____________________ ______________________
HENRY TACO BERRIOS SADITH SALAS CORNEJO
DNI Nº 44648184 DNI Nº 46983427