CASO CLINICO 21/01/2019 HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

FILIACIÓN

 EDAD: 40 AÑOS
 GENERO: FEMENINO
 NATURAL: LIMA
 PROCEDENTE: LIMA
 OCUPACION: CONFECCIONES

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 12 AÑOS FORMA DE INICIO: INSIDIOSO CURSO:

PROGRESIVO

SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: DOLOR LUMBAR, CEFALEA, PALPITACIONES

RELATO: PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE 8 AÑOS PRESENTA CEFALEA OCCIPITAL 8/10 TODOS
LOS DÍAS QUE CALMA CON MIGRALIVIA ASOCIADO A PALPITACIONES, ACUDE A NEURÓLOGO
DONDE LE REALIZAN RADIOGRAFÍA CERVICAL Y LE DIAGNOSTICA PICO DE LORO CERVICAL COMO
CAUSA DE CEFALEA RECURRENTE. REFIERE ADEMÁS QUE UN DÍA ANTES DEL INGRESO PRESENTÓ
DOLOR INTENSO TIPO CÓLICO EN REGIÓN LUMBAR BILATERAL QUE NO CEDE CON LOS
ANALGÉSICOS POR LO QUE ACUDE A CENTRO PARTICULAR DONDE INFORMA LA SIGUIENTE
IMAGEN:

ECOGRAFÍA RENAL: LITIASIS RENAL DERECHA, MICROLITIASIS RENAL IZQUIERDA, CALCULOS EN

URETER DISTAL IZQUIERDO QUE CONDICIONA HIDRONEFROSIS

ANTECEDENTES: DM (–) HTA (–) TBC (-)

FUNCIONES VITALES: PA: 130/70 FC 80LPM FR 18 RPM T: 36.6

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS: PESO 81.5 KG TALLA 1.62 CM IMC 31.1 CIRCUNFERENCIA

ABDOMINAL 105 CM

EXAMEN FÍSICO:

CARDIOVASCULAR: REGION PRECORDIAL SIN CICATRICES, NO SE PALPA CHOQUE DE PUNTA. RC

RITMICOS DE BUENA INTENSIDAD, NO SOPLOS AUDIBLES.

RESPIRATORIO: RESPIRACIÓN TORACOABDOMINAL RITMICOS. AMPLEXACIÓN CONSERVADA. MV

PASA BIEN EN ACP, NO ESTERTORES

ABDOMEN: GLOBULOSO, NO PRESENCIA DE ESTRÍAS, NO CIRCULACION COLATERAL. B/D NO

DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA. MATIDEZ HEPATICA CONSERVADDA. RHA
PRESENTES

GENITOURINARIO PPL NEGATIVO PRU NEGATIVOS. VELLO PUBICO DE DISTRIBUCIÓN ADECUADA

SEGÚN EDAD Y SEXO

NEUROLOGICO: ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, PARES CRANEALES SIN

ALTERACIONES. MOTILIDAD ADECUADA. FUERZA MUSCULAR LEVEMENTE DISMINUIDA EN
MIEMBROS INFERIORES. ALTERACIONES POSTURALES NINGUNA. COORDINACIÓN Y METRÍA
ADECUADA. REFLEJOS CONSERVADOS. NO SIGNOS MENÍNGEOS. MARCHA CONSERVADA.
SENSIBILIDAD VIBRATORIA CONSERVADA

EXAMENES AUXILIARES

 CALCIO TOTAL: 12.3 MG/DL

 FOSFORO: 1.9 MG/DL
 MAGNESIO 1.70 MG/DL
 SODIO 139.3 MMOL/L
 POTASIO 4.02 MMOL/L
 CLORO: 109 MMOL/L
 FOSFATASA ALCALINA 80 MG/DL
 PTH 135 PG/ML
 CALCITONINA 27.8 MG/DL
 TGP: 19 U/L
 TGO: 25 U/L
 GGTP: 25 U/L
 CREATININA: 0.68 MG/DL
 GLUCOSA: 98 MG/DL
 UREA: 29.68 MG/DL

IMAGENES