Se hace una descripción si es posible en forma y orden cronológico. Descripción objetiva,
no subjetiva ni con adjetivos o juicios ni etiquetas en su forma de responder ante otras personas. Sus principales déficits y excesos en sus manifestaciones conductuales, emocionales, expresiones no verbales, etc. ESTADO DE CONCIENCIA Aquí se debe señalar el estado de alerta de la persona, si la persona se encuentra orientada en tiempo, persona, espacio y circunstancia ESTADO DE ÁNIMO Aquí se debe señalar que estado de ánimo presenta, triste, alegre, irritable, enojado, alegre, etc. AREA DE PENSAMIENTO Describir forma, curso y contenido de pensamiento. Por ejemplo, si sigue o no línea directriz, si hay apego a la realidad, si hay un lenguaje que exprese coherencia, congruencia, contacto con la realidad, etc. MANIFESTACIONES CONDUCTUALES Describir sus conductas observables, si mantienen un patrón, si corresponden al entorno, si hay déficits o excesos conductuales CONTACTO CON LA REALIDAD Y CONCIENCIA DE ENFERMEDAD Especificar nuevamente si tiene contacto con la realidad, si tiene conciencia o reconoce que tiene una enfermedad y acepta recibir o no tratamiento ALTERACIONES SENSOPERCEPTUALES Describir si existe la presencia de alteraciones en la percepción sensorial (alucinaciones auditivas, visuales, kinestésicas, olfativas, gustativas) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS En este apartado se deben describir puntualmente cada uno de los criterios diagnósticos que presenta el paciente, es decir, al definir el probable diagnóstico, es importante transcribir del DSM IV o del DSM 5 los criterios diagnósticos que presenta la persona que permiten confirmar el diagnóstico. Se puede hacer de la siguiente manera: De acuerdo a lo descrito clínicamente, FULANO DE TAL presenta los siguientes criterios Diagnósticos:
Luego, en cada criterio diagnóstico se debe señalar si se encuentra presente en el paciente
y porqué lo señalan. Por ejemplo, A) Presencia de compulsiones, lo que se observa cuando se lava las manos con muchos jabones y agua demasiado caliente, o también se observa cuando evita pisar líneas de la calle (etc. etc.) DIAGNÓSTICO De acuerdo a lo anterior, se puede concluir que el paciente FULANO DE TAL cursa con un Trastorno DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Antes de llegar al diagnóstico final, vinieron a nuestro pensamiento diversos probables diagnósticos, y los descartamos por algún motivo. En este apartado se deben especificar cuáles diagnósticos fueron los que descartamos y señalar en este apartado en cada uno el criterio o criterios diagnósticos por los cuales hemos descartado dicho diagnóstico. Por ejemplo: Trastorno de Ansiedad: Se descarta este diagnóstico ya que el paciente Melvin no presenta…… ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO En este apartado se deben mencionar que opciones de tratamiento se deben seguir, es decir, si se requiere apoyo con medicamentos psicofarmacológicos, sin mencionar cuales, y si es así, el que se debe canalizar a atención psiquiátrica. Así mismo se debe complementar señalando si es necesario apoyo con algún tipo de psicoterapia. OJO: La psicoterapia propuesta no debe ser ideas sin fundamentos, ni terapias alternativas, sino terapias fundamentadas
