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DESCRIPCIÓN CLÍNICA

Se hace una descripción si es posible en forma y orden cronológico. Descripción objetiva,


no subjetiva ni con adjetivos o juicios ni etiquetas en su forma de responder ante otras
personas.
Sus principales déficits y excesos en sus manifestaciones conductuales, emocionales,
expresiones no verbales, etc.
ESTADO DE CONCIENCIA
Aquí se debe señalar el estado de alerta de la persona, si la persona se encuentra
orientada en tiempo, persona, espacio y circunstancia
ESTADO DE ÁNIMO
Aquí se debe señalar que estado de ánimo presenta, triste, alegre, irritable, enojado,
alegre, etc.
AREA DE PENSAMIENTO
Describir forma, curso y contenido de pensamiento. Por ejemplo, si sigue o no línea
directriz, si hay apego a la realidad, si hay un lenguaje que exprese coherencia,
congruencia, contacto con la realidad, etc.
MANIFESTACIONES CONDUCTUALES
Describir sus conductas observables, si mantienen un patrón, si corresponden al entorno,
si hay déficits o excesos conductuales
CONTACTO CON LA REALIDAD Y CONCIENCIA DE ENFERMEDAD
Especificar nuevamente si tiene contacto con la realidad, si tiene conciencia o reconoce
que tiene una enfermedad y acepta recibir o no tratamiento
ALTERACIONES SENSOPERCEPTUALES
Describir si existe la presencia de alteraciones en la percepción sensorial (alucinaciones
auditivas, visuales, kinestésicas, olfativas, gustativas)
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
En este apartado se deben describir puntualmente cada uno de los criterios diagnósticos
que presenta el paciente, es decir, al definir el probable diagnóstico, es importante
transcribir del DSM IV o del DSM 5 los criterios diagnósticos que presenta la persona que
permiten confirmar el diagnóstico.
Se puede hacer de la siguiente manera:
De acuerdo a lo descrito clínicamente, FULANO DE TAL presenta los siguientes criterios
Diagnósticos:

Luego, en cada criterio diagnóstico se debe señalar si se encuentra presente en el paciente


y porqué lo señalan. Por ejemplo,
A) Presencia de compulsiones, lo que se observa cuando se lava las manos con
muchos jabones y agua demasiado caliente, o también se observa cuando evita
pisar líneas de la calle (etc. etc.)
DIAGNÓSTICO
De acuerdo a lo anterior, se puede concluir que el paciente FULANO DE TAL cursa con un
Trastorno
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Antes de llegar al diagnóstico final, vinieron a nuestro pensamiento diversos probables
diagnósticos, y los descartamos por algún motivo. En este apartado se deben especificar
cuáles diagnósticos fueron los que descartamos y señalar en este apartado en cada uno el
criterio o criterios diagnósticos por los cuales hemos descartado dicho diagnóstico.
Por ejemplo:
Trastorno de Ansiedad: Se descarta este diagnóstico ya que el paciente Melvin no
presenta……
ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO
En este apartado se deben mencionar que opciones de tratamiento se deben seguir, es
decir, si se requiere apoyo con medicamentos psicofarmacológicos, sin mencionar cuales,
y si es así, el que se debe canalizar a atención psiquiátrica.
Así mismo se debe complementar señalando si es necesario apoyo con algún tipo de
psicoterapia. OJO: La psicoterapia propuesta no debe ser ideas sin fundamentos, ni
terapias alternativas, sino terapias fundamentadas

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