Datos Demográficos

Nº. Documento:_________________________
Nombres:___________________________________ Edad:________
Apellidos:___________________________________
Fecha de Nacimiento: ____/____/____ Lugar:_________________
Día Mes Año

Orden de Nacimiento:_________ Colegio:________________________________

Escolaridad:_________________ Años repetidos:__________________________
Lateralidad: _________________ AF (z): _________________________________
Dirección:______________________________ Teléfono Paciente:____________
(Barrio):_________________ ESE:_________ Teléfono
Familiar:_____________
EPS:___________________
Remitido por: ________________________________
Fecha de Evaluación: ____/____/____
Día Mes Año

Evaluado por: ___________________________________________

_______________________________________

PRUEBA DE EJECUCIÓN CONTÍNUA

AUDITIVA

Escuche atentamente e indique en que momento se menciona la letra A

B S A P G Q T V E X A C B Y W P K N A F
O T M C L N D U V C H M G T R A B D V X
Z L S Y W A N N T E G A K O A V S J C E
W D Q Z B H R Z D U S Y A L I Z A B D P
A N C U F G R A F J Q H R F M G W F T C
Q W N P L C I T V K U E Z L C H S H I O
V A X R B J C A W E S C U F I A R Z A I
G O U A N G U Z H W D T Q C J N V W K E

Aciertos:___ Errores:___

Tache todas las A que encuentre en las siguientes letras.

B S A P G Q T V E X A C B Y W P K N A F
O T M C L N D U V C H M G T R A B D V X
Z L S Y W A N N T E G A K O A V S J C E
W D Q Z B H R Z D U S Y A L I Z A B D P
A N C U F G R A F J Q H R F M G W F T C
Q W N P L C I T V K U E Z L C H S H I O
V A X R B J C A W E S C U F I A R Z A I
G O U A N G U Z H W D T Q C J N V W K E

Tiempo:_____ Aciertos:___ Omisiones:___ Comisiones:___

 TACHADO DE CUADROS

E j e m p l o :

Correctas: __________/48 Errores totales:_______

Omisiones:__________ Tiempo:
Adiciones:___________
 T.M.T.

PARTE A

Nombre:________________________________________
Edad:________fecha de Nacimiento:_________________
Escolaridad:____________ Lateralidad:_______________

EJEMPLO

FINAL

8 2

INICIO
7 4
1
3

6
5
 21
17 20
15 19
18 8
16

22

5 4
8
6 INICIO

13 7 1

24
14 2
3
8
FINAL
10
25

9 11 23
12
 T.M.T.

PARTE B

EJEMPLO

FINAL
A
4
D

INICIO
B
1
2

C
3
FINAL

8 D

4
B

3
7
INICIO

1 5

G C

6 E
F
 CURVA DE MEMORIA VERBAL

I II III IV V VI VII VIII IX X 3´ 20´

1 Dado
2 Luna
3 Vaso
4 Casa
5 Lima
6 Foco
7 Nudo
8 Pito
9 Rosa
10 Vela
Total

- Volumen Inicial.____
- Volumen máximo.____
- Tipo de curva.____
- Indice organizacional.____
- Evocación diferida. 3´____ 20´____
- Fenómenos patológicos.______________________________________

TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON

Escriba el puntaje obtenido según los criterios de calificación

para cada item

FORMA C. FORMA D FORMA E

Ítem Puntaj Ítem Puntaj Ítem Puntaj
e e e
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
7 7 7
8 8 8
9 9 9
10 10 10

Total Respuestas Correctas: _____

 Escala de Memoria de Wechsler
1. Información Personal y Actual
1. Edad (0-1) ____
2. Fecha de Nacimiento (0-1) ____
3. Presidente Actual (0-1) ____
4. Presidente Anterior (0-1) ____
5. Alcalde (0-1) ____
6. Papa (0-1) ____
Total (0-6) ____
2. Orientación
1. Año (0-1) ____
2. Mes (0-1) ____
3. Día (0-1) ____
4. Lugar (0-1) ____
5. Ciudad (0-1) ____
Total (0-5) ____
3. Control Mental
1. (30") 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Tiempo.____ Errores.____ Puntos.____
2. (30") A B C D E F G H I J K L M N Ñ O P Q R S T U V W X Y Z
Tiempo.____ Errores.____ Puntos.____
3. (45") 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40
Tiempo.____ Errores.____ Puntos.____
4. Memoria Lógica
A. Una señora/ Maria Moreno/ de 55 años/ que trabajaba/ limpiando
pisos/ en un edifico/ de oficinas/ en la Avenida Oriental,/ un día al
salir/ de su trabajo,/ a las 6/ de la tarde/ en la Calle Caracas/ la
atracaron/ dos hombres/ y una mujer/ y le robaron/ 50.000 pesos./
Ella fue a la inspección de policía/ puso el denuncio,/ los policías se
conmovieron/ y le dieron 10.000 pesos.
B. El buque/ Colombiano/ Gloria/ se chocó/ contra una roca/ cerca de/
Cartagena,/ el lunes en la noche./ A pesar de la tormenta/ y la
oscuridad,/ los 60 pasajeros,/ incluyendo 18 mujeres/ fueron todos
rescatados,/ aún cuando los botes salvavidas/ se movían para un lado
y otro/ como corchos/ en el océano./ Al día siguiente,/ fueron
transportados/ al puerto/ por un barco/ venezolano.
 A. Número de ideas=____ B. Número de ideas=____

FIGURA COMPLEJA DE REY-OSTERRIETH copia

Tiempo:__________ Orden: 1. 2. 3. Puntaje ________

 FIGURA COMPLEJA DE REY-OSTERRIETH Memoria

Tiempo:__________ Orden: 1. 2. 3. Puntaje ________

 TEST DE FICHAS (Versión abreviada. De Renzi y Faglioni)
A: Todas las fichas colocadas en la mesa. Las ordenes se pueden repetir
______ 1. Muéstreme un círculo
______ 2. Muéstreme un cuadrado
______ 3. Muéstreme una figura amarilla
______ 4. Muéstreme el rojo
______ 5. Muéstreme el negro
______ 6. Muéstreme el verde
______ 7. Muéstreme el blanco
Total A:_____/7
B: Cubrir con una cartulina las figuras pequeñas. Las ordenes se pueden
repetir
______ 8. Muéstreme el cuadrado amarillo
______ 9. Muéstreme el círculo negro
______ 10. Muéstreme el círculo verde
______ 11. Muéstreme el cuadrado blanco
Total B:_____/8
C: Todas las fichas colocadas en la mesa. No se repiten las ordenes
______ 12. Muéstreme el círculo blanco pequeño
______ 13. Muéstreme el cuadrado amarillo grande
______ 14. Muéstreme el cuadrado verde grande
______ 15. Muéstreme el cuadrado pequeño negro
Total C:_____/12
D: Cubrir con una cartulina las figuras pequeñas. No se repiten las ordenes
______ 16. Señale el círculo rojo y el cuadrado verde
______ 17. Señale el cuadrado amarillo y el cuadrado negro
______ 18. Señale el cuadrado blanco y el círculo verde
______ 19. Señale el círculo blanco y el círculo rojo
Total D:_____/16
E: Todas las fichas colocadas en la mesa. No se repiten las ordenes
______ 20. Señale el círculo grande blanco y el cuadrado verde pequeño
______ 21. Señale el círculo pequeño negro y el cuadrado amarillo grande
______ 22. Señale el cuadrado grande verde y el cuadrado rojo grande
______ 23. Señale el cuadrado blanco grande y el círculo verde pequeño
Total E:_____/24
F: Retirar de la mesa las figuras pequeñas. No se repiten las ordenes
______ 24. Ponga el círculo rojo sobre el cuadrado verde
______ 25. Ponga el cuadrado blanco al lado del círculo amarillo
______ 26. Toque el círculo negro con el cuadrado rojo
______ 27. Toque el círculo negro y el cuadrado rojo
______ 28. Señale el círculo negro O el cuadrado rojo
______ 29. Coloque el cuadrado verde lejos del cuadrado amarillo
______ 30. Coloque el círculo blanco en frente del cuadrado negro
______ 31. Si hay un círculo azul, señale el cuadrado rojo
______ 32. Señale todos los cuadrados menos el amarillo
______ 33. Coloque el cuadrado verde junto al círculo rojo
______ 34. Toque los cuadrados lentamente y los círculos rápidamente
______ 35. Coloque el círculo rojo entre el cuadrado amarillo y el
cuadrado verde
______ 36. Toque todos los círculos menos el verde
______ 37. Señale el círculo rojo – no – el cuadrado blanco
______ 38. En lugar del cuadrado blanco señale el círculo amarillo
______ 39. Junto con el círculo amarillo señale el círculo negro
Total F:_____/96
TOTAL A-F ______/163

FLUIDEZ VERBAL

FLUIDEZ FONOLÓGICA

F A S
1. _______________ 1. _______________ 1. _______________
2. _______________ 2. _______________ 2. _______________
3. _______________ 3. _______________ 3. _______________
4. _______________ 4. _______________ 4. _______________
5. _______________ 5. _______________ 5. _______________
6. _______________ 6. _______________ 6. _______________
7. _______________ 7. _______________ 7. _______________
8. _______________ 8. _______________ 8. _______________
9. _______________ 9. _______________ 9. _______________
10. ______________ 10. ______________ 10. ______________
11. ______________ 11. ______________ 11. ______________
12. ______________ 12. ______________ 12. ______________
13. ______________ 13. ______________ 13. ______________
14. ______________ 14. ______________ 14. ______________
15. ______________ 15. ______________ 15. ______________
16. ______________ 16. ______________ 16. ______________
17. ______________ 17. ______________ 17. ______________
18. ______________ 18. ______________ 18. ______________
19. ______________ 19. ______________ 19. ______________
20. ______________ 20. ______________ 20. ______________

Total:_________ Total:________ Total:________

Total Fonologica:_______
Errores por perseveración: ________
Intrusiones: ________
Palabras derivadas: ______
 FLUIDEZ VERBAL

FLUIDEZ SEMÁNTICA

Frutas Animales
1. _______________ 1. _______________
2. _______________ 2. _______________
3. _______________ 3. _______________
4. _______________ 4. _______________
5. _______________ 5. _______________
6. _______________ 6. _______________
7. _______________ 7. _______________
8. _______________ 8. _______________
9. _______________ 9. _______________
10. ______________ 10. ______________
11. ______________ 11. ______________
12. ______________ 12. ______________
13. ______________ 13. ______________
14. ______________ 14. ______________
15. ______________ 15. ______________
16. ______________ 16. ______________
17. ______________ 17. ______________
18. ______________ 18. ______________
19. ______________ 19. ______________
20. ______________ 20. ______________

Total:_________ Total:________

Total Semantica:_______
Errores por perseveración: ________
Intrusiones: ________
Palabras derivadas: ____
 TEST DE VOCABULARIO DE BOSTON

Latencias
Clave Clave

claveCorrecto sin
Semántic Fonética

Incorrect

Incorrect
Correcto

Correcto
LÁMINAS

1. Cama Un mueble
2. Arbol Crece en el campo
3. Lápiz Sirve para escribir
4. Casa Un tipo de construcción
5. Reloj Sirve para mirar la hora
6. Tijeras Sirve para cortar
7. Peine Sirve para arreglarse el pelo
8. Flor Crece en un jardín
9. Serrucho Lo usa el carpintero
10. Sacapuntas Sirve para afilar
11. Helicóptero Sirve para viajar por el aire
12. Escoba Sirve para limpiar
13. Llave Sirve para abrir la puerta
14. Zanahoria Algo para comer
15. Percha Se encuentra en un armario
16. Termómetro Sirve para tomar la temperatura
17. Camello Un animal
18. Mascara Parte de un disfraz
19. Copa Para servir el vino
20. Banco Sirve para sentarse
21. Raqueta Se utiliza en un deporte
22. Caracol Un animal
23. Volcán Un tipo de montaña
24. Cangrejo Un animal que vive en el mar
25. Dardo Sirve para arrojar
26. Canoa Se usa en el agua
27. Mapa Representación geográfica
28. Corona Adorno navideño
29. Pingüino Pájaro del polo sur
30. Flauta Un instrumento musical
31. Rinoceronte Un animal
32. Cebolla Tipo de vegetal
33. Iglú Un tipo de casa
34. Zancos Se usa para caminar mas alto
35. Domino Un juego
36. Cactus Algo que crece
37. Escalera Sirve para subir

Correcta

C. Semantic correcta

C. Fonética correcta

C. Fonetica incorrecta
Latencias

incorrectaC. Semantic
38. Arpa Un instrumento musical
39. Hamaca Sirve para descansar
40. Cerradura Sirve para abrir la puerta
41. Pelicano Un pájaro
42. Cadena Eslabones enlazados
43. Pirámide Se encuentra en Egipto
44. Bozal Se utiliza para los perros
45. Unicornio Animal de la mitología
46. Embudo Sirve para verter líquido
47. Acordeón Un instrumento musical
48. Aguja Se usa para coser
49. Rastrillo Instrumento de jardinería
50. Compás Sirve para dibujar
51. Chupete Lo usan los bebes
52. Trípode Lo usan los fotógrafos
53. Pergamino Un tipo de documento
54. Pinza Un utensilio
55. Esfinge Se encuentra en Egipto
56. Yugo Se utiliza para animales de tiro
57. Regadera Se usa en un jardín
58. Paleta La usan los artistas
59. Transportador Sirve para medir ángulos
60. Ábaco Sirve para contar

RESUMEN DE PUNTUACIONES
1. Número de respuestas correctas emitidas espontáneamente.
2. Número de claves semánticas dadas.
3. Número de respuestas correctas después de una clave semántica
4. Número de claves fonéticas
5. Número de respuestas correctas después de una clave fonética

Cantidad Correcta Total (1 + 3) _____

Primer ítem incorrecto _____
Puntuación final: cuente todos los ítems precedentes al primer ítem incorrecto y
añada la cantidad correcta total.
 HOJA DE RESPUESTAS
Nombre:
Dirección:
Teléfono:
Ocupación:

5. A.
Copie esta frase:

EL CHIQUILLO TOCABA EL SAXOFÓN Y LA ORQUESTA LE ACOMPAÑABA

5. B. RECUERDO DE LOS SÍMBOLOS ESCRITOS

Escriba el alfabeto

Escriba los números hasta el 21

Dictado elemental

Escritura Oral Anagrama

EVALUACION DE PRAXIAS CORPORALES

PRAXIAS OROLINGUOFACIALES

Pueden ser de dos tipos: automatizadas y secuenciales. Las primeras son movimientos de la boca y
la cara de carácter repetitivo y de aprendizaje muy temprano. Este tipo de estereotipo motor es muy
resistente al daño cerebral. Las praxias secuenciales son movimientos programados y dirigidos.

INSTRUCCIONES: Al paciente se le solicita que ejecute el movimiento de manera clara y precisa, si

el paciente no comprende la orden se le debe permitir ejecutarla mediante imitación. Cuando se
evalúen las praxias secuenciales se les debe dar la orden de cada movimiento y la secuencia en que
debe ser ejecutado, si el paciente fracasa se le debe dar la oportunidad de hacerlo por imitación.
PUNTUACION:
EJECUCION CORRECTA POR ORDEN : 5 PUNTOS
EJECUCION INCORRECTA PERO IDENTIFICABLE POR ORDEN: 4 PUNTOS
EJECUCION ABERRANTE POR ORDEN, CORRECTA IMITACION: 3 PUNTOS
EJECUCION ABERRANTE POR ORDEN, ALTERADA IMITACION: 2 PUNTOS
EJECUCION ABERRANTE POR ORDEN E IMITACION : 1 PUNTO
NO RESPUESTA : 0 PUNTOS

-GESTO AUTOMATICO :
Gestos ORDEN IMITACION
Mostrar los dientes ________ ________
Saque la lengua ________ ________
Masticar ________ ________
Sople ________ ________
Silbe ________ ________
Levante las cejas ________ ________
Arrugue la frente ________ ________
Besar ________ ________
Tosa ________ ________
Bostece ________ ________
TOTAL : /50 ________ ________

-GESTO SECUENCIAL :
Gestos ORDEN IMITACION
Inflar el cachete izquierdo con la lengua ________ ________
Inflar el cachete derecho con la lengua ________ ________
Inflar mejillas ________ ________
Desviar la lengua a la izquierda ________ ________
Desviar la lengua a la derecha ________ ________
Lamerse el labio superior ________ ________
Lamerse el labio inferior ________ ________
Tocar los dientes superiores con la punta de la ________ ________
lengua
Chasquido linguo-palatino ________ ________
Vibrar los labios como un motor ________ ________
TOTAL : /50 ________ ________
Gran total /100
 EVALUACION DE PRAXIAS CORPORALES
PRAXIAS IDEOMOTORAS

GESTOS MANO IZQUIERDA GESTO MANO DERECHA

ORDEN IMITACION ORDEN IMITACION
Santiguarse __________ __________ Santiguarse __________ __________
Adios __________ __________ Adios __________ __________
Pare __________ __________ Pare __________ __________
NO __________ __________ NO __________ __________
Saludo militar __________ __________ Saludo militar __________ __________
Estar loco __________ __________ Estar loco __________ __________
Silencio __________ __________ Silencio __________ __________
Venga __________ __________ Venga __________ __________
Señalar __________ __________ Señalar __________ __________
TOTAL /45 TOTAL /45

PRAXIAS IDEACIONALES O DE INSTRUMENTACION BIMANUAL

Son movimientos secuenciales y organizados de acuerdo con un programa preciso y controlado, es

decir, se trata de resolver un problema motor complejo y no de ejecutar un movimiento automatizado
o esquemático. Se evalúa la MELODIA CINETICA o la coordinación de cada uno de los pasos
motrices.
INSTRUCCIONES: Debe darse la instrucción completa de cada movimiento y de cada secuencia que
debe seguir el paciente, por ejemplo: haga los gestos o la imitación de tomar un tubo de crema dental
en una mano y un cepillo en la otra, echarle crema dental al cepillo y luego cepillarse los
dientes...Debe ser la orden dada para la ejecución CEPILLAR DIENTES. Realizar la ejecución CON
MANO IZQUIERDA.Si el paciente fracasa debe dársele la oportunidad de hacer la secuencia después
de que el examinador la haya ejecutado completamente (no se debe cumplir la ejecución ecopráxica
instantanea). El examinador debe determinar clínicamente si el problema es Gnósico-Práxico,
Práxico-Ejecutivo o de Comprensión Verbal. Si ejecuta bien por orden la secuencia no es necesario
hacerla por imitación.

Gestos ORDEN IMITACION

Cepillar los dientes ________ ________
Peinarse ________ ________
Afeitarse
Martillar ________ ________
Tocar la puerta
Serruchar una tabla ________ ________
Cortar un papel con tijeras ________ ________
Pintar con brocha gorda ________ ________
Llamar por teléfono ________ ________
Poner un bombillo ________ ________
Abrir la puerta con una llave ________ ________

TOTAL : /55 ________ ________

Gran total : /100

WCST

Aciertos:_____ Errores:_____ Categorías:_____

Total Ensayos:_____ Respuestas Perseverativas:_____
Errores no Errores perseverativos:_____
perseverativos:_____
Porcentaje de errores Perseverativos= (Errores Perseverativos/Total
ensayos)*100 = ____
Habilidad Conceptual
A. Índice de conceptualización Inicial:_____
(Número de ensayos para completar la primera categoría)
B. Respuestas del nivel conceptual:_____
(Respuestas correctas en grupos de tres (3) o más)
C. Porcentaje de Rptas nivel conceptual: (Rptas nivel conceptual/Total
Ensayos)*100 = ___
D. Fallas para mantener el principio de Wisconsin:_____
(Número de veces que se dan cinco (5) respuestas consecutivas
correctas, y no se finaliza la categoría)

TEST DE APRENDIZAJE AUDITIVO VERBAL DE REY

Lista A A1 A2 A3 A4 A5 Lista B A6 No dar A7

B A (20¨)
Tambor Pupitr Tambor
e
Cortina Pastor Cortina
Campan Gorrió Campan
a n a
Café Zapat Café
o
Escuela Pipa Escuela
Padre Monta Padre
ña
Luna Gafas Luna
Jardín Esponj Jardín
a
Sombre Lámin Sombre
ro a ro
Campes Barco Campes
ino ino
Nariz Corde Nariz
ro
Pavo Fusil Pavo
Color Lápiz Color
Casa Iglesia Casa
Río Peces Río
Total