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ANEXO A

DECLARACIÓN JURADA
NO IMPROCEDENCIA

EL VERIFICADOR QUE SUSCRIBE, DECLARA BAJO JURAMENTO QUE EL


INMUEBLE MATERIA DEL PRESENTE INFORME TECNICO DE VERIFICACIÓN, NO
SE ENCUENTRA INCURSO EN NINGUNA DE LAS CAUSALES DE
IMPROCEDENCIA ESTABLECIDAS EN LA PRIMERA DISPOSICIÓN
COMPLEMENTARIA FINAL DE LA LEY N° 30830:

1. La edificación NO se ha levantado en zonas arqueológicas.


2. La edificación NO se ha levantado en zonas de protección arqueológica.
3. La edificación NO se ha levantado en zonas de riesgo para la salud e integridad
física, riveras de ríos, lagos o mares.
4. La edificación NO incurre en una evidente contravención a los elementos
básicos de seguridad, lo cual pone en riesgo la vida humana.

Base legal:
Se adjunta la presente declaración al Informe Técnico de Verificación según lo dispuesto en el artículo 12
del Reglamento de la Ley N° 27157 modificado por el artículo 1 del decreto supremo 008-2019-vivienda.

Inmueble ubicado en: Verificador Responsable

Av. Calle, jiron

Provincia y Región de ------------

Verificador Responsable:

nombre ______________________________
CAP o CIP Firma y Sello
Código resitrador