DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

Conste por el presente documento, al que brindo mayor fuerza legal.

Yo, ….………………………………………….……………………………………………………………., de nacionalidad

peruana, identificado(a) con DNI ……………………….…………, domiciliado(a) en
………………………………………………………………………………………………………………………………., distrito
………………..………………………………….., provincia …………………………………; en pleno goce de los
derechos constitucionales y en concordancia con la Ley de Procedimiento Administrativo
Nº 27744, declaro bajo juramento:

Que, la dirección que indico líneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y verdadero
donde tengo vivencia real, física y permanente, en caso de comprobarse falsedad alguna
me someto a las sanciones contempladas en el Art. 427º del Código Penal.

Formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines legales de: Certificado Domiciliario
Simplificado con motivos Laborales.

Para mayor constancia y validez, en cumplimiento firmo el presente documento para los
fines pertinentes.

..………. de……………………… del 201……

__________________________________ Huella

Firma