Ficha de insumos

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

Nombre Completo: _______________________________________________________________

Documento de Identidad: ___________________________________ Edad: _________________

Pertenencias entregadas para el paciente:

Fecha
Artículos o Medicamento Cantidad Duración (días) Entregado por Recibido por
D M A

Observaciones:______________________________________________________________________________
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Firma de persona que recibe Firma de acudiente que entrega
Documento: Documento: