ANEXO NRO.

17 – FORMATO MODELO DE ACTA DE ENTREGA DE BIENES Y SERVICIOS

ACTA DE ENTREGA Y RECEPCIÓN DE BIENES Y SERVICIOS NRO. ____________.

Siendo las __________ horas del día ______ de ____________________ de, 20_______, estando
reunidos en _______________________________,los Sres. _________________________________
y _______________________________________, miembros del Comité de Entrega - Recepción del
____________________________________________ [GR/GL] y los integrantes del AEO Beneficiario
denominado ____________________________________________________________, se procedió
al levantamiento de la Presente Acta de Entrega-Recepción de los bienes 1 y servicios,
correspondiente a la Propuesta Productiva denominada
__________________________________________________.

BIENES. Se entrega los siguientes bienes por la cantidad de S/ _________________________,

SERVICIOS. Se entrega los siguientes servicios de asistencia técnica y capacitación por la cantidad de
S/. ____________________________, correspondiente al siguiente detalle técnico:

UNIDAD DE AÑO DE
N° DESCRIPCION MEDIDA CANTIDAD MARCA MODELO FABRICACION PESO ESTADO OBSERVACION

DECLARACIONES: ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

El AEO BENEFICIARIO, declara que recibe los bienes y servicios objeto de esta Acta con las reservas
de Ley, para que si procede, hacer valer sus derechos en su oportunidad. El
_______________________________________ (GR/GL), declara que entrega todos y cada uno de
los bienes sin excepción.

1
Deberá dar estricto cumplimiento a lo establecido en el numeral 11.1 del Art 11 del D.S 103-2012-EF
Se cierra la presente acta a las ___________ horas del día de la fecha firmando por los involucrados.

GOBIERNO REGIONAL/GOBIERNO LOCAL AEO BENEFICIARIO

El Notario/Juez de Paz _______________________ (Nombre y Apellido, DNI), da fe del acto de

suscripción del convenio, para lo cual firma.

Notario/Juez de Paz Sello y Firma

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