TRAUMA CUELLO Y VASCULAR

CUELLO
Las personas que presentan lesiones viscerales o vasculares es del 25% en los lesionados por
proyectiles de arma de fuego y 15% en los heridas por arma blanca. Solo el 10% que sufren trauma
cervical penetrante requieren manejo qx.
Las estructuras más importantes están en triangulo anterior, las del triángulo posterior tienen
riesgo bajo de lesión. El punto importante es el musculo esternocleidomastoideo.
ZONAS CERVICALES

1. Entre el cartílago cricoides y clavícula

2. Entre cricoides y el borde de la mandíbula
3. Desde el borde de la mandíbula hasta la base del cráneo

Los pacientes con heridas en zona III tienen menor riesgo de lesiones. Las lesiones de faringe son
más comunes en zona III y vasculares en II y I.

CLINICA – la orientación clínica define el abordaje

- Es mejor tomar en cuenta de manera separada las manifestaciones vasculares de las aero-
digestivas.
- Identificar signos de certeza que orientan a tx quirúrgico, mientras que los signos de
sospecha tienen baja probabilidad de lesión.
 - En heridas cortopunzantes la herida se explora visualmente, la penetración se define por
el compromiso de platisma.
- Pacientes asintomáticos  bajo riesgo de lesión. No estudios – no cirugía
- Pacientes con signos de sospecha  risgo bajo de lesión y menos riesgo de requerir
cirugía. Se estudian de acuerdo con manifestaciones clínicas
- Signos de certeza  asociado a mayor riesgo de lesión. La obstrucción de via área o
sangrado activo  INTERVENCION INMEDIATA.
- Observación  24h.
o Si asintomático  egreso con signos de alarma para re consultar
- Se realiza fibro-naso-laringoscopia, video endoscopia o broncoscopia de acuerdo a cada
caso
- Pacientes con manifestaciones vasculares  realizar angio TAC
- La cirugía está indicada en la mayoría de lesiones esofágicas.
o Las lesiones de hipofaringe poco sintomáticas, traqueales sin fuga área pueden
recibir tx médico no qx
o Seudoaneurismas de 3mm o menos, levantamientos de intima u oclusiones de
rama de la carótida externa pueden recibir manejo no qx

Las heridas penetrantes del cuello: La angiografía TC helicoidal para la evaluación Inicial
- Pacientes que tienen signos de daño arterial o están hemodinamicamente inestables
requieren intervención qx sin imágenes dx
- El examen físico tiene baja sensibilidad para la detección de lesiones vasculares
- Arteriografía convencional es el método de elección para detectar lesiones arteriales
o Se puede realizar eco Doppler a color, RMN, angiografía y angiografía CT helicoidal
o Angiografía CT helicoidal tiene S 99% y E 100%
- Estudio prospectivo a 27 meses – mayores de 15 años con lesiones en cuello – 865
pacientes se ingresaron a urgencias
o Exploración qx si están hemodinamicamente inestables, hematoma en expansión,
sangrado pulsátil, déficit neurológico, burbujas de aire en herida.
o Pacientes candidatos a angiografía CT  disminución de pulso, soplo, trill en la
herida, hematoma no expansivo.
 Se realiza también en pacientes con lesiones transcervicales, y sin
indicación de cirugía inmediata, no hallazgos en examen físico pero con
lesiones cerca de vasculatura principales.
o Pacientes con heridas penetrantes que no entran en los anteriores grupos se los
observa – estado clínico estable  alta medica
- Angiografia helicoidal
o Pacientes con angiografía normal y estables se observan por 12 a 24 horas y se da
de alta
o Pacientes con angiografía anormal con anormalidades arteriales se remiten para
angiografía convencional para terapia endovascular o directo a cirugía.
o Si solo un lado del cuello o una arteria están afectados se explora por medio de
cirugía o con arteriografía convencional
- La angiografía convencional es un procedimiento invasivo, relativamente seguro
- El Doppler a color es prueba no invasiva para el dx de lesiones vasculares traumáticas.
Informa sobre flujo, lumen de la pared vascular y características de trombos
o La disección de arteria carótida es una causa común de ACV en pacientes jóvenes
con traumatismo cerrado del cuello.  puede conducir a embolizacion distal,
oclusión completa, estenosis, desarrollo de pseudoaneurisma o recanalización
vascular
- RM se utiliza para evaluación de lesiones vasculares potenciales, dan información de
extensión y visualización directa de hematomas de pared. Tiene limitación para la
evaluación inmediata de las posibles lesiones asociadas que surgen de estructuras óseas.
- La angiografía helicoidal TC se utiliza planificar grandes reconstrucciones faciales y de
cuello en el trauma – permite la visualización correcta de la anatomía vascular y la
evaluación de la disección traumática contundente
o En este estudio se utilizó en pacientes que estaban hemodinamicamente estables
y con trauma penetrante de cuello – tiene un alto valor predictivo positivo cuando
se lo correlación con hallazgos quirúrgicos y angiograficos.
o Limitaciones: incapacidad para llevar a cabo intervenciones terapéuticas, pero
sirve para seleccionar pacientes que son candidatos para la terapia endovascular,
tales como embolizacion, colocación de prótesis o la oclusión vascular temporal.

Evaluation of Penetrating
Injuries of the Neck: Prospective
Study of 223 Patients
- Examen físico  rx en
pacientes estables
- Los pacientes con uno o
más de los siguientes signos fueron
sometidos a qx sin ninguna otra
investigación: sangrado severo,
shock que no responde a la
reanimación con líquidos, burbujas
de aire a través de herida y disnea
- Pacientes que no requieren
intervención qx se sometieron a
angiografía de 4 vasos y a Doppler
de flujo de color (CFD).
- Esofagoscopia,
laringoscopia se realización en
pacientes con lesiones por
proximidad, dolor al tragar,
hemoptisis, ronquera.
- Estudio de 20 meses de
223 pacientes con lesiones
penetrantes en cuello. La zona II
fue el área más comúnmente
involucrada
 - La mayoría de pacientes no tenían signos sugestivos de trauma vascular. El hallazgo
anormal más común fue de hematoma de tamaño grande o moderado, seguido de shock,
hemorragia externa significativa y pulso radial disminuido
o El sangrado activo estuvo presente tanto en herida por arma de fuego como pr
arma blanca
o Las lesiones de cuchillo eran más propensas a ser asintomáticas
- Muchos centros de trauma recomiendan exploración qx obligatoria independientemente
de signos o síntomas  alta incidencia de operaciones innecesarias.
- Otros centros solo exploran cuando son lesiones de zona II
- La angiografía en pacientes asintomáticos tiene bajo rendimiento y rara vez cambia el
tratamiento
- Sobre la base de la clínica se clasifican dos grupos: pacientes asintomáticos y pacientes
con signos y síntomas sugestivos de lesiones vasculares o aerodigestivsa – la uasencia de
signos clínicos excluyo de manera confiable las lesiones significativas que requieren tx
- En este estudio se sugiere que los pacientes asintomáticos, independientemente de la
zona de la lesión, no requieran angiografía. Algunos autores sugieren que las lesiones
sintomáticas de la zona II se pueden manejar de manera segura y precisa con base en un
examen fisico solo, sin angiografía o ecografía.
- La evaluación de rutina mediante estudios de deglución de contraste, endoscopia o ambos
tubo un bajo rendimiento a un costo significativo – se suguiere que estos estudios se
reserven para lesiones sintomáticas o de proximidad en pacientes con embotellamiento,
en quienes no es posible un examen clínico. Estudios demuestran que las peuqeñas
lesiones esofágicas o traquealas se pueden manejar de manera conservadora pero de
forma segura.
- Se recmienda no hacer angiografía en pacientes asintmatico siempre que se realice un
examen fisico cuidadoso, si se piensa que se debe hacer algún examen se recomienda la
eco Doppler
o Pacientes estables sintomáticos se pueden evaluar mediante eco Doppler
o La angiografía solo se debe realizar en pacientes con un soplo debido a la
posibilidad de embolizacion terapetuica de un falso aneurisma o fistula
arteriovenosa, aquellos con anormalidades en el eco Doppler suceptibles a
embolizacion angiografica o aquellos en instalaciones sin laboratorio bascular no
invasivo.

TRAUMA MUSCULOESQUELETICO
- Se debe reconocer y controlar la hemorragia originada por lesiones musculoesqueléticas.
Las laceraciones profundas de tejidos bñandos pueden comprometer estructuras
vasculares mayores y provocar hemorragia exaguinolenta – mejor control de hemorragia
 compresión directa
- Hemorragias asociadas a fractura de huesos largos son significativas – la ferulización
puede disminuir considerablemente el sangrado, si fractura abierta se aplica vendaje
estéril y compresión. REANIMACION AGRESIVA CON FLUIDOS
- Trauma musculoesquelético  inmovilizavion de fractura y exámenes rx ante sospecha de
que fractura cause shock
- Inmovilización de fracturas
o Objetivo es realineación de extremidad en una posición mas cercana posible a na
anatómica y evitar movilización excesiva del sitio de la fractura  realineamiento:
se aplica tracción en línea de la extremidad y manteniéndola con dispositivos de
inmovilización
o La aplicación de férulas no tiene prioridad afrente a maniobras de reanimación
- Examen radiologico – hace parte de la revisión secundaria
- Revisión secundaria
o Conocer mecanismo de lesión, ambiente, estado previo al accidente, factores
predisponentes, atención prehospitalaria
 Mecanismo de lesión: identificar otras lesiones potenciales que pudo
haber sufrido, si era conductor o pasajero, tipo de fractura, donde quedo
el paciente después de la colision, fue expulsado del vehiculo, cinturón,
airbag, distancia que fue arrojado, condiciones de caída, que tanto daño
tiene el vehiculo, paciente se cayo, fue aplastado, hubo explosión
 Ambiente: exposición del paciente con una fractura expuesta a un
ambiente contaminado, temperaturas extremas, fragmentos de vidrio,
fuentes de contaminación bacteriana
 Estado previo a la lesión y factores predisponentes: ingestión de alcohol o
SPA, problemas emocionales o enfermedades
- Examen físico
o Paciente expuesto
 Lesiones evidentes de extremidades deben ser ferulizadas
 Identificar lesiones que ponene en peligro la vida
 Identificar lesionen que ponen en peligro la extremidad
 Revisión sistematica con el fin de identificar otra lesión
musculoesquelética
 Se debe examinar la piel (protege al paciente de perdida excesiva de
liquidos e infección), función neuromuscular, estado circulatorio,
integridad esquelética y ligamentaria
 Evaluar color, perfusión, heridas, deformidades, edema y cambios en la
coloración o contusiones.
 Extremidad distal palida o blanca  falta de flujo arterial
 Extremidades edematizadas en grupos musculares mayores 
aplastamiento, sd comportimental
 Edema o equimosis alrededor de una articulación o superficie de
un hueso - signo de lesión musculoesquelética.
 Inspeccionar laceraciones y abrasiones
 Observación de función motora espontane en las extremidades ayuda a
identificar cualquier anormalidad neurológica y muscular
 Si puede mover articulaciones mayores  función neuromuscular intacta
y articulación estable.
  Se debe palpar la extremidad para determinar la sensibilidad de la piel
(función neurológica) y para identificar áreas de dolor (fracturas o lesión
muscular profunda).
 Perdida de sensibilidad  lesión nerviosa medular o periférica
 Hipersensibilidad o solor en musculos  contusion muscular o
una fractura
 La arteriografía solo esta indicada en paciente hemodinamicamente
estable compensado
- Sd por aplastamiento: efectos clínicos causados por el musculo lesionado que puede
causar insuficiencia renal aguda  se da en pacientes que han sufrido una lesión por
aplastamiendo en regiones del cuerpo con considerable masa muscular
o Purebas de orina positivas para hemoglobina. La rabdomiólisis puede causar 
hipovolemia , acidosis metabolica, percalemia, hipocalcemia y CID
o Reanimar con LEV mas bicarboanto de sodio y electrolitos.
- Lesiones que ponene en riesgo las extremidades:
o Fracturas expuestas y lesiones articulares
 Mas propensas a infección, consolidación y problemas con el
funcionamiento
 No se debe introducir instrumento en la herida
 Se debe inmovilizar, reanimar, desbridar heridas, estabilizar fracturas y
confirmar pulsos distales. Profilaxis antitenanica. Y ab lo antes posible –
cefalosporinas de primera generación mas aminoglucosidos
o Lesiones vasculares
 Se debe sospechar cuando hay antecedentes de trauma contuso,
aplastamiendo, lesión por torsion o de herida penetrante
 Examen físico: extremidad distal fría, llenado capilar lento, pulsos
perifericos disminuidos e índice tobillo-braquial anormal
 Controlar hemorragia, aplicar torniquete para ocluir flujo arterial
 Se puede utilizar angioTAC cuando no hay arteriografía, y se debe
restablecer el flujo arterial
o Amputación traumatica
o Sd compartimental
o Lesiones neurológicas secundarias a fracturas – luxaciones