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1 Ficha de identificación

a. Nombre: Luis Daniel Hernández Pérez


b. Edad y fecha de nacimiento: 43 años; 28 de febrero 1976
c. Sexo: masculino
d. Domicilio actual: 7 avenida oriente barrio san pedro Venustiano
Carranza
e. Lugar de origen y radicación anterior: Tuxtla Gutiérrez Chiapas
f. Estado civil: soltero
g. Escolaridad: licenciatura
h. Ocupación actual: profesor de primaria
i. Religión: católico
j. Informante y parentesco: maría López Pérez (Mama)

2.- Antecedentes heredo-familiares

Padre: J.H.J.

 Cardiovascular: hipertensión bajo tx


 Pulmonar: aparentemente sano
 Renales: aparentemente sano
 Gastrointestinales: refiere gastritis sin tx
 Hematológicas: aparentemente sano
 Endocrinas: diabetes mellitus tipo ll bajo tx
 Osteoarticulares: aparentemente sano
 Neurológica: aparentemente sano
 Mentales: aparentemente sano
 Infecciosas: aparentemente sano
 Metabólicas: aparentemente sano
 De los sentidos: aparentemente sano

Madre: M.L.P.

 Cardiovascular: aparentemente sano


 Pulmonar: aparentemente sano
 Renales: aparentemente sano
 Gastrointestinales: aparentemente sano
 Hematológicas: aparentemente sano
 Endocrinas: aparentemente sano
 Osteoarticulares: aparentemente sano
 Neurológica: aparentemente sano
 Mentales: aparentemente sano
 Infecciosas: aparentemente sano
 Metabólicas: aparentemente sano
 De los sentidos: otitis media con tx

Hermanos: sin hermanos

3.- Antecedentes personales no patológicos:

a. Tabaquismos: negado
b. Alcoholismo: cervezas/fiestas (ocasional)
c. Toxicomanías: negadas
d. Deporte y ejercicio: ninguno
e. Higiene: baño: 2 veces al día, 14 veces a la semana
f. Aseo bucal: 3 veces al día, 21 a la semana
g. Habitación: cuenta con los servicios de agua, electricidad y drenaje, refiere
tener una un perro de mascota raza pastor alemán de 5 años, que duerme
y se mantiene fuera de la casa.
h. Alimentación: niega intolerancias algunas a los alimentos.
o Frecuencia alimenticia
 Lácteos 3/7
 Carnes vacunas 3/7
 Pollo 5/7
 Cordero 0/7
 Vísceras 0/7
 Pescado 2/7
 Marisco 1/7
 Huevos 4/7
 Leguminosas 1/7
 Papas 1/7
 Verduras 4/7
 Frutas 4/7
 Arroz 3/7
 Avena 2/7
 Pastas 2/7
 Aceites 7/7
 Mantequillas 1/7
 Mayonesa 1/7
 Crema 1/7
 Azúcar 7/7
 Bebidas alcohólicas 1/7
 Bebidas gaseosas 2/7
 Jugos en polvo 1/7
 Pan 3/7
 Golosinas 2/7

i. Inmunizaciones y sueros

vacuna indicación Fecha


BCG 0.1 ML 28-FEB-76
HEPATITIS B 0.5 ML 28 02 1976
PENTAVALENTE 0.5 ML 28 04 1976
4M 0.5 ML 29 06 1976
6M 0.5 ML 30/08/1976
18 M 0.5 ML 20/02/1978
ANTINEUMOCOCIDA 0.5 ML 28 04 1976
4M 0.5 ML 29 06 1976
12 M 0.5 ML 28/02/1977
ANTIROTAVIRUS 0.5 ML 28 04 1976
4M 0.5 ML 29 06 1976
6M 0.5 ML 28 04 1976
SABIN 0.1 ML 27/02/1981
TRIPLE BACTERIANA
(DPT) 0.5 ML 27/02/1981
TRIPLE VIRAL (SRP) 0.5 ML 28/02/1977
6 AÑOS 0.5 ML 26/02/1982
DOBLE VIRAL (SR) 0.5 ML 27/02/1981

j. Trabajo, descanso y sueño.6 horas de trabajo de 8 a 4 de la tarde de lunes


a viernes, descansa los sábados y domingos, refiere dormir de 6 a 8 horas
diarias.
k. Pasatiempo y hobbies: Refiere que en sus tiempos libres lee y practica la
ejecución de la guitarra.
l. Integración familiar: familia nuclear compuesta por padre, madre e hijo.
m. Actitud ante la vida. Con muchos ánimos de mejorar para poder realizar lo
que le apasiona, que es enseñar.
n. Problemas. Niega problemas

4.- antecedentes personales patológicos

A. Niega malformaciones congénitas


B. Refiere varicela como enfermedad propia de la infancia
C. Refiere intervenciones quirúrgica por traumatismo en miembro inferior
derecho
D. Refiere fractura en tibian en el tercio medio con tratamiento quirúrgico
E. Niega alergias
F. Niega intoxicaciones
G. Refiere hospitalización previa por cirugía de trauma en el miembro inferior
H. Estudios de laboratorio y gabinete

5.- padecimiento actual

Paciente masculino que acude a la consulta por sentirse mareado, con dolor de
cabeza intenso por las tardes, con visión borrosa, a la entrevista confiesa llevar una
vida poco activa, sometido a mucho estrés laboral y con hábitos alimenticios no
adecuados, refiere que las molestias comenzaron hace un mes; el paciente
presenta, cefalea en la región ocipitofrontal de moderado a intenso, acufenos
bilaterales, fosfenos, vértigo, astenia y sanción de huida o miedo Los síntomas han
ido aumentando conforme el paciente se presenta en situaciones de presión o
estrés.

6.- Interrogatorio por aparatos y sistemas

I. Síntomas generales
A. No refiere aumento o disminución del apetito
B. No refiere aumento o disminución de la sed
C. No refiere fiebre
D. No refiere escalofríos
E. No refiere adinamia
F. No refiere lasitud
G. No refiere prurito
II. Órganos de los sentidos
A. Ojos
a. Visión borrosa con presencia de fosfenos
b. No refiere dolor
c. No refiere diplopía
d. no refiere escotomas
e. no refiere miiodesopsia
B. oídos
a. no refiere otalgia
b. no refiere otorrea
c. no refiere otorragia
d. no refiere hipoacusia
e. el paciente refiere acufenos bilaterales
C. nariz
a. olfacion normal
b. no refiere epistaxis
c. no refiere congestión
d. no refiere secreción
e. no refiere obstrucción
f. no refiere coriza
D. garganta
a. no refiere dolor
b. no refiere ardor
c. no refiere dístoma o atonía

III. cardio respiratorio


a. no refiere disnea
b. no refiere tos
c. no refiere expectoración
d. no refiere hemoptisis
e. no refiere bronquitis
f. no refiere precordialgia
g. no refiere palpitaciones
h. no refiere sibilancias
i. no refiere cianosis
j. no refiere edema
k. no refiere hipo
IV. vascular
a. no refiere hipotermia, cianosis, palidez ni dolor.
b. No refiere varices
V. Urinario
a. No refiere dolor lumbar
b. No refiere disuria
c. Refiere orina color amarilla ámbar con una frecuencia de 3 a 4 veces
al día, con una cantidad aproximadamente de 1500 ml
d. No refiere litiasis ni presencia de sedimentos
e. Orina de color amarillo ámbar, espumosa.
f. No refiere problemas de micción
g. Refiere nictamero normal 4:1
h. No refiere incontinencia urinaria
i. No refiere dolor vesical
j. No refiere ningún síntoma de prostatismo
k. No refiere prostatorrea
VI. Genital
a. Refiere pene sin lesiones, secreciones, con erecciones matinales.
b. Refiere testículos sin dolor, masa normal.
c. Libido normal
d. Refiere eyaculación normal
e. Refiere orgasmo normal
VII. Digestivo
a. Refiere boca sin ulceras, ni dolor de pigmentación normal, con
presencia de caries.
b. No refiere disfagia
c. No refiere reflujo esofágico, dispepsia, hipo, ni anorexia
d. Refiere abdomen sin dolor epigástrico, con presencia de meteorismo
intestinal.
e. Refiere defecación sin dolor, ni pujos
f. Refiere excremento de cantidad normal, de coloración café, olor fétido,
de consistencia dura, forma

VIII. Hemolinfatico.
A. No refiere palidez
B. No refiere petequias
C. No refiere purpura
IX. endocrino
A. No refiere amenorrea
B. No refiere obesidad
C. No refiere ruborizacion
X. nervioso.
A. Refiere cefalea
B. No refiere perdida de la conciencia
C. No refiere convulsiones
D. Refiere mareo y vértigo
E. Refiere movimientos normales
F. El paciente refiere ser diestro
G. Refiere control de los esfínteres

XI. musculo esquelético.


A. E paciente refiere fuerza muscular normal
B. No refiere disfunción muscular
C. No refiere deformidades
D. No refiere artralgia
E. No refiere edema artcular
F. No refiere rubor

6.- EXPLORACIÓN FÍSICA.

7.- Signos vitales

En la inspección física el paciente presento una TA de 120/80. FC de 90/min y una


FR 20/min de tipo y ritmo: eupnea ; temperatura axilar de 37ºc

8.- Somatometria

Peso de 85

Estatura 1.80.

IMC: 26.23

9.- Aspecto general.

Paciente es masculino de edad aparente de 45 años, de facie peritoneal de


constitución robusta, de estado nutricional normal, sin movimientos anormales,
marcha claudicante; con somatotipo ectomorfico; orientado en tiempo y espacio,
consiente, cooperativo. De léxico y modelas altos con indumentaria formal, nivel
socioeconómico medio.

10.- cabeza

Cráneo

diámetro transversal se acerca al longitudinal. no presenta anomalías salientes


anatómicas anormales: quistes dermoides, hematomas, aneurismas cirsoideos
(malformaciones vasculares que se palpan y soplan a la auscultación).

Ojo

Ojos presenta cejas abundantes, pestañas pocas y cortas, no presenta edemas por
c causas locales, esclera color blanco

Nariz
En la inspección presenta una buena humectación en la mucosa, en la palpación se
encuentran los huesos nasales íntegros.

Boca

A la inspección es normal con algunas caries en los premolares. Mucosa oral de


coloración rosa normal. Labios hidratados sin lesiones, encías con gingivorragia,
paladar normal sin perforaciones

Cuello.

En la inspección paciente presenta movimientos normales, flexoextencion y


rotación, con llenado de la yugular normal, en la palpación no presenta crepitantes
movimientos de la traque normales sin dolor, tiroides normales según el método
posterior, sin presencia de quistes, con pulso carotideo normal.

Tórax a la inspección presenta sus líneas anteriores y posteriores en buena forma


sin ninguna anomalía a resaltar. Mamas en estado normal y columna y vertebras
con curvaturas normales, frecuencia respiratoria normal,

En la auscultación pulmonar normal respiración bronco pulmonar normal,


ventilación normal, no hay presenten estertóreos y sibilancias, no hay hallazgos de
signos pleuro-pulmonares

Auscultación cardiaca se auscultan los focos cardiacos aórticos, pulmonares,


tricúspides y mitrales y no se encuentra anomalías ni ruidos cardiacos anómalos.

Abdomen.

En la inspección presenta piel sana, de complexión simétrica, abundante tejido


adiposo, en la auscultación presenta peristalsis normal frecuencia 8/mi; en la
palpación presenta respiración normal.

Exploraciones especiales de órganos abdominales.

Hígado no palpable superficie blanda y uniforme.

Bazo no palpable sin dolor

Genitales.

Con vello abundante, prepucio incircunciso, testículos normales sin masas,


tumores, consistencia blanda y sensible.

Extremidades

Superiores.
piel sana tejido blando sano, sim presencia de edema pulso radial normal,
movimientos normales y adecuados, huesos sin presencia de fracturas, manos de
pliegues normales, uñas sin datos de cianosis de coloración normal.

Inferiores

Pulso femoral normal, de coloración normal, sin presencia de cianosis, sin edema
movimientos de la rodilla normales, pelvis normal.

11.- estudios de gabinete y laboratorio

A. Biometría hemática: Hemoglobina normal (14 mg/dl) 20/11/19


B. Hematocrito: Valor normal 40(%):20/11/19
C. Plaquetas: Valor normal (280000mm3) 20/11/19
D. examen general de orina: sin hallazgos: 20/11/19

12.- Tratamiento

Realizar la medición de la presión arterial durante 7 días todos los días a la misma
hora para identificar la hipertensión.

Enalapril 2.5 mg tabletas. Tomar una tableta diaria via oral por 30 días

Realizo: Myreli del Rocio Diaz Diaz y Rubiel Heleria lopez