Informe Social y de Red de Apoyo

I. Datos de Identificación del Interesado:

Apellidos
Nombre
Rut Fecha Nac. Edad
Teléfono E - mail
Domicilio
Villa/Pobl Comuna

Dirección postal

Etnia

Estado civil  casado  soltero  divorciado  anulado

Sistema Salud  FONASA  ISAPRE  Institucional  No tiene

Capacidad legal  capaz  presunto incapaz con guardador de hecho  menor de edad

II. Datos de Identificación del requirente:

Requiere
 interesado  persona representante  persona a cargo  entidad a cargo
Trámite

Nombre (PR – PC)

Identificar Persona Representante o Persona a Cargo

Rut (PR – PC)

Nombre (EC)
Identificar Entidad a Cargo

Teléfono Celular
E - mail
Domicilio
Relación con el interesado

III. Situación escolar y laboral del interesado:

Nivel de escolaridad alcanzado
 Sin escolaridad
 Básica incompleta
 Básica completa
 Educación media incompleta
 Educación media completa
 Educación Especial
 Técnico incompleto
 Técnico completo
 Superior incompleto
 Superior completo

Actividad actual
 Estudia  Trabaja  Situación ocupacional
 Pre-escolar  Remunerado  Cesante
 Primer ciclo básico  No remunerado  Pensionado
 Segundo ciclo básico  Jubilado
 Educación media  Temporal  Desempleado
 Educación regular con  Ocasional
PIE  Permanente
 Educación Especial
 Decreto n°…………
 Taller Laboral Especifique actividad
 Superior Técnico ……………………………………………
 Superior Universitario ……………………………………………
 Post grado ……………………………………………

Comentarios

PIE: Programa de Integración Escolar

IV. Información sobre vivienda y lugar de residencia:

Tipo de domicilio del interesado

 Centro de larga estadía  Domicilio particular  Domicilio particular
Estable transitorio

 Solo  Solo
Especifique:
……………………………………….....  Acompañado  Acompañado
…………………………………………..

Sector  Rural  Urbano

 Observaciones
Domicilio

Condiciones de habitabilidad / barreras

Barreras arquitectónicas de acceso a la Barreras arquitectónicas al interior de la
vivienda vivienda
 Si No  Si No
 Peldaños  Vivienda en piso superior sin ascensor
 Escaleras  Ángulos cerrados
 Rampa inadecuada  Espacio insuficiente para ayuda técnica
 Puertas inadecuadas  Otras………………………………………………….…
 Otras……………………………………………… ………………………………………………………………….
Habitación Cama independiente Baño dentro de la Baño adaptado
independiente vivienda

 Si  No  Si  No  Si  No  Si  No

Estado general de vivienda

 Bueno  Regular  Malo

Comentarios
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Transporte
Tipo de transporte que utiliza Accesibilidad al transporte (distancia)
 Particular  a menos de 3 cuadras
 Propio  De terceros  de 3 a 5 cuadras
 Público  sobre 6 cuadras
 Otro………………………………………………

V. Identificación del grupo familiar:

Relación de ¿Cohabitan? Actividad principal

Nombre y apellidos Edad
parentesco SI NO estudia trabaja ninguna
 
 
  
 
 
 

Situación familiar actual

Comentarios
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Algún integrante del grupo familiar ¿está en situación de discapacidad?

 Si  No

El interesado ¿requiere de cuidador?

 Si  No

El interesado ¿tiene de cuidador?

 Si  No
Si la respuesta es “Si”, entonces complete el ítem VI.

VI. Descripción del cuidador y la actividad de cuidado:

Descripción cuidador/a principal

 Familiar  Externo a la familia nº cuidadores: ………………

 Con formación en cuidado  Sin formación en cuidado

 Tiempo completo  Tiempo parcial (día)  Tiempo parcial (noche)

 Remunerado  No remunerado

Observaciones

Nombre y apellidos Edad Relación de parentesco P S R

  
  
  
   
  
  
P: principal S: secundario R: respiro
Si tiene cuidador principal aplicar Entrevista sobre la Carga del Cuidador (Zarit y Zarit, 1982).

Nivel de carga del cuidador principal (Entrevista sobre la Carga del Cuidador (Zarit y Zarit, 1982)
 Sin Sobrecarga  Sobrecarga Leve  Sobrecarga Intensa  No aplica
(0 a 46 pts) (47 a 55 pts.) (56 a 88 pts.) evaluación
Puntaje: …………………… Puntaje: …………………… Puntaje: ……………………
P: principal S: secundario R: respiro

VII. Identificación de redes de apoyo y nivel de participación social:

Red de apoyo principal con la que cuenta el interesado

Primarias Nombre Relación con interesado Tipo de apoyo

 Familia

 Vecinos

 Amigos

 Otros

Secundarias Nombre Tipo de apoyo

 Junta de
Vecinos
 Grupos
Juveniles
 Grupos
Laborales
 Iglesia/templo

 Otras

Institucionales Nombre Tipo de apoyo

 Municipalidad
 Servicio de
Atención Primaria
 CCR

 Escuela

 Otras

El interesado ¿es beneficiario de alguno de los siguientes Sistema/Programas de Protección

Social?
 Chile Crece Contigo  Chile Solidario  Puente

Valoración general de la red de apoyo

 Red de apoyo adecuada  Red de apoyo frágil  Sin red de apoyo

Participación en actividades comunitaria

 Si  No
 Culturales ¿Cuál/es?..............……………………………………………………………………….…..
 Sociales ¿Cuál/es?..............……………………………………………………………………….…..
 Deportivas ¿Cuál/es?..............……………………………………………………………………….…..
 Religiosas ¿Cuál/es?..............……………………………………………………………………….…..
 Otras …………………………………………………………………………………………………………

¿Existe algún grado de restricción a la participación del interesado?

 Si, total  Si, parcial  No, ninguno

Comentarios
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VIII. Datos de Identificación de Asistente Social Informante:

Nombre completo
Profesión Rut
Institución
Correo electrónico
Teléfono Fecha informe

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FIRMA Y TIMBRE