DATOS INCIALES INFORMACION DEL TRABAJADOR

Tipo y numero de
FECHA No encuesta Nombre y Apellido Sexo Edad Estatura Peso IMC Profesion
documento
 I. SISTEMA RESPIRATORIOS II. SISTEMA C

1 2 3 4 5 6 7 8

Gripas
Asma o frecuentes, dificultad
Bronquitis,
alergia Se le va la tos cronica o Episodios de Tiene el Dolor en el para respirar
Antigüedad neumonia,
Cargo respiratoria, voz con tuberculosis dificultad tabique pecho, soplos o se agita
Meses o años bronconeumo
medicamento frecuencia o contacto para respirar desviado en el corazon, cuando
nia
s o alimentos familiar de camina
tuberculosis
II. SISTEMA CARDIOVASCULAR III. SISTEMA NERVIOSO

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Palpitaciones Insomnio, Trastornos

Hemorroides, Trauma
craneoencefalic trastornos del nerviosos
Desmayo o (Depresion, Dolor
o alteraciones Presion de cabeza
Fiebre Varicocele o Epilepsia, sueño,
en el ritmo arterial alta o perdida del o con perdida intolerancia a frecuente o
Reumatica episodios de conocimiento convulsiones equizofrenia)
del corazón baja del migraña
flebitis turnos personales o
(arritmia) conocimiento. nocturnos. familiares.
 BASE DE DATOS DIAGNÓSTICO DE CONDICIONES DE SALUD
IV. SISTEMA AUDITIVO V. SISTEMA VISUAL VI. FOBIAS

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Presenta alguna
Ha trabajado en alteración visual
lugares Presentad Glaucoma,
Dificultad para Otitis, como Presenta Miedo o mareo
ruidosos, Daltonismo conjuntivitis,
escuchar o supuración por musica a Mareo o vertigo astigmatismo, ambliopia Miedo o temor cuando ve
audiometrías los oídos, pitos escuha (Perdida de la (Dificultad para orzuelos,
miopia o a las alturas sangre, agujas,
alto volumen, discrimnar cataratas,
alteradas en los oidos. usa audifonos o hipermetropia, agudeza visual) etc.0
colores) alergias.
usa gasfa o
tiene moto. lentes.
DE CONDICIONES DE SALUD
VII. ACTUALMENTE ESTA TOMANDO MEDICAMENTOS PARA ALGUNO DE
VI. FOBIAS VIII. SISTEMA ENDOCRINO-HEMATOLOGICO
ESTOS PROBLEMAS?
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Diabetes o Trastornos de
Miedo o temor Miedo o temor Problemas para Problemas del Ataques de azucar alta, las tiroides
exagerado a corazon Presion arterial Diabetes o Epilepsia o Hipoglicemia o (hipotiroidismo
a espacios respirar o intolerencia a
algunos (Arritmias, alta azucar alta apoplejia o azucar baja
cerrados. pulmonares los o
animales. insuficiencia) convulsiones carbohidratos hipertiroidismo)
CRINO-HEMATOLOGICO IX. SISTEMA GRASTOINTESTINAL X. SISTEMA

39 40 41 42 43 44 45 46 47

Calambres,
Alteraciones de Calambres, dolor en el
coagulación (hemofilia, hormigueo en Cirugia de
Intolerancia a Colitis, diarrea, Hepatitis, cuello Lesion en
hipercoagubilidad) o usa algun problemas de manos, dolor en (torticolis), alguna
alimento Gastritis, ulcera estreñimineto, espalda o
medicamentos para la o dieta especial las manos, articulación o
colon irritable vesicula biliar limitacion o lumbago
coagulación como la muñecas o extemidad
chasquido al
aspirina. codos movimiento
 X. SISTEMA OSTEOMUSCULAR

48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

Esquince, Dificultad para Dolor o rigidez Limitación para

fracturas, agacharse de la columna manipulación Reumatismo, Dificultad para
Debilidad en luxaciones por doblando las Dolor en Infección
al inclinarse al de cargas estar mucho
brazos, manos, cualquier tipo, rodillas, mayores a 25 Kg artritis, gota, tiempo rodillas, Calculos renales urinaris, cistitis,
movimiento de pie o
piernas o pies (deportivo, ponerse en artrosis hombros uretritis
(cuello, espalda (halar, empujar, sentado
transito o cucillar o subir y baja) levantar)
laboral) bajr escaleras
 XI. OTROS

58 59 60 61 62 63 64 65 66

Consume Consume Incapacidades Practica

Enfermedades Fuma aún de bebidas bebidas
Hongos en las Alergias a prolongadas actividad fisica
de trasmision forma alcoholicas aun psicoactivas Cirugias
uñas medicamentos (mayor a 15 mas de 3 veces
sexual esporádica de forma aun de forma días) por semana
esporádica esporádica
 DATOS INCIALES

Tipo y numero de
FECHA No encuesta Nombre y Apellido Sexo Edad
documento

11/19/2015 1 Willam salazar ospino 18962519 M 52

11/19/2015 2 Adolfo Tangarife Idrobo 16663534 M 53

11/19/2015 3 David Valencia Velasquez 1005875616 M 21

11/19/2015 4 Julieth Valencia 23462110 F 30

11/19/2015 5 Flor de Maria Gonzalez Matinez 31962313 F 48

11/19/2015 6 Paubla Andrea 16890315 F 36

11/19/2015 7 Tatiana Tabares Sol 1144156543 F 23

11/19/2015 8 Javier Valencia Chantre 16830187 M 45

11/19/2015 9 Maucy Sol Riascos 1144156543 F 23

11/19/2015 10 Nury Liney Mera Collazos 38557180 F 33

11/19/2015 11 Sandra P . Sol 66947472 F 37

11/19/2015 12 Armando lucumi 16.725629 M 48

11/19/2015 13 Arcadio Micolta Sol 14.608203 M 33

11/19/2015 14 Yerson Arteaga Quiñonez 1144158904 M 22

11/19/2015 15 Nubia Flores Arias 66825483 F 35

11/19/2015 16 Paola Andrea Torres 1130640646 F 25

11/19/2015 17 Natalia edith Chantre Peña 1061791710 F 19

11/19/2015 18 Olver Rios 1054602094 M 22

11/19/2015 19 Nelcy Amparo Chantre peña 34565189 F 48

11/19/2015 20
Angela Molano Chantre 1061730435 F 25
11/19/2015 21
Leidy Tatiana Soto 1112487877 F 19
11/19/2015 22
Jorge Andres Rivas 1112298440 M 28
11/19/2015 23
Rosa Garces 59687211 F 31
11/19/2015 24
Carolina Zambrano Sol 1144168555 F 22
11/19/2015 25
Nely Narvaez 1151958689 F 22
11/19/2015 26
David Chantre peña 11122469610 M 22
11/19/2015 27
Hector Fabio Acevedo Rios 1143982466 M 19
11/19/2015 28
Einer Quiñonez 1004510209 F 29
11/19/2015 29
German Giraldo 1362880274 M 28
11/19/2015 30
Luis David Araujo 1143475338 M 20
 INFORMACION DEL TRABAJADOR

Estatura Peso IMC Profesion

1.6 68 26.56 MUSICO

1.63 69 26.03 CANTANTE

1.8 70 21.6 TEC.ASISTENTE ADMINISTRATIVO

1.7 65 22.49 CONTADORA Y ADMINISTRADORA

1.65 63 23.16 Operaria de Maquinas Planas Industriales

1.72 80 27.11 GERONTOLGA

1.64 60 22.3 Servicio al cliente

1.65 83 30.5 Carniceria

1.64 60 21.2 Secretaria

1.57 80 32.4 ADMINISTRADORA

1.6 50 19.5 ENFERMERA

1.85 100 29.2 Docente universitario

1.62 68 19.8 Tecnologo en sistemas

1.68 75 26.5 Aux . Enfermeria

1.66 65 23.63 DOCENTE

1.54 37 18.14 Psicologa

1.63 51 19.2 Comerciante

1.65 54 7.69 Tecnico Industrial

1.52 55 23.8 Comerciante

1.52 50 21.6 Auxiliar contable

1.56 60 24.6 Comerciante

1.82 90 27.1 ENFERMERO JEFE

1.52 54 23.3 Auxiliar de enfemeria

1.63 73 27.5 Auxiliar de enfemeria

1.62 58 22.1 CONTADORA

1.71 85 45 Guarda de seguridad

1.71 72 25 Auxiliar contable

1.53 60 25.6 Tec. Secretaria de Gerencia

1.72 62 24.4 Auxiliar contable

1.65 65 23.8 Tecnologo Automotriz

 I. SISTE

1
1

Asma o
alergia
Antigüedad
Cargo respiratoria,
Meses o años
medicamento
s o alimentos

PROFESOR DE MUSICA 3 años y 7 meses 0

Asistente de Almacen 7 años y 8 meses 0

Asistente administrativo 6 meses 0

Jefe de Cartera 6 años y 10 meses 0

Operaria de maquinas Planas 4 Años y 10 meses 0

EMSAMBLE DE DISPOSITIVOS ELECTRONICOS 5 Años y 9 meses 0

Administradora en salud 1 año 0

Carnicero Manipulacion De Carne 0

Auxiliar de Consultorio 8 Años y 3 meses 0

AREA ADMINISTRATIVA 6 AÑOS Y 1 MES 0

ENFERMERA 10 AÑOS Y 10 MESES 0

Docente 0

Ejecutivo de internet 1año y 3 meses 0

Instrumentador quirurgico 1 Año 0

 INSTRUCTORA 2 AÑOS 0

Psicologa 1 Año 0

Venderora 0

Aux. Produccion 2 AÑOS 0

Administradora 15 Años 0

0
Auxiliar Contable 1 año
0
Venderora
0
ENFERMERO JEFE 3 AÑOS Y 6 MESES
0
Auxiliar de peluqueria 7 años y 8 meses
1
Servicio de Homecare 3 Años y 8 meses
0
CONTADORA 1 AÑO Y 5 MESES
0
Guarda de seguridad 4 años
0
Auxiliar Contable 1 AÑO
0
Estudiante 2 AÑOS
0
Asistente 1 AÑO Y 3 MESES
0
Tecnico Automotriz 3 años y 6 meses
 I. SISTEMA RESPIRATORIOS II. SISTEMA CARD

2 3 4 5 6 7 8
2 3 4 5 6 7 8

Gripas
frecuentes, dificultad
Bronquitis,
Se le va la tos cronica o Episodios de Tiene el Dolor en el para respirar
neumonia,
voz con tuberculosis dificultad tabique pecho, soplos o se agita
bronconeumo
frecuencia o contacto para respirar desviado en el corazon, cuando
nia
familiar de camina
tuberculosis

0 0 0 0 0 0 0

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II. SISTEMA CARDIOVASCULAR III. SISTEMA NERVIOSO

9 10 11 12 13 14 15
9 10 11 12 13 14 15

Palpitaciones Trauma
Hemorroides,
o alteraciones Presion Desmayo o craneoencefalic
Fiebre Varicocele o Epilepsia,
en el ritmo arterial alta o perdida del o con perdida
Reumatica episodios de conocimiento convulsiones
del corazón baja del
flebitis conocimiento.
(arritmia)

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

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 BASE DE D
III. SISTEMA NERVIOSO IV. SISTEMA AUDITIVO

16 17 18 19 20 21 22
16 17 18 19 20 21 22

Insomnio, Trastornos Ha trabajado en

lugares
trastornos del nerviosos de cabeza Dificultad para Otitis,
(Depresion, Dolor ruidosos,
sueño, escuchar o supuración por
frecuente o escuha musica a Mareo o vertigo
intolerancia a equizofrenia) audiometrías los oídos, pitos
migraña alto volumen,
turnos personales o alteradas en los oidos. usa audifonos o
nocturnos. familiares. tiene moto.

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 BASE DE DATOS DIAGNÓSTICO DE CONDICIONES DE SALUD
V. SISTEMA VISUAL VI. FOBIAS

23 24 25 26 27 28 29
23 24 25 26 27 28 29

Presenta alguna
alteración visual
Presentad Glaucoma,
como Presenta Miedo o mareo Miedo o temor
Daltonismo conjuntivitis,
astigmatismo, ambliopia Miedo o temor cuando ve
(Perdida de la (Dificultad para orzuelos, a espacios
miopia o a las alturas sangre, agujas,
discrimnar cataratas, cerrados.
hipermetropia, agudeza visual) etc.0
colores) alergias.
usa gasfa o
lentes.

1 1 0 0 0 0 0

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0 0 0 0 0 1 0

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 VII. ACTUALMENTE ESTA TOMANDO MEDICAMENTOS PARA ALGUNO DE
S VIII. SISTEMA END
ESTOS PROBLEMAS?
30 31 32 33 34 35 36
30 31 32 33 34 35 36

Diabetes o
Miedo o temor Problemas para Problemas del Ataques de azucar alta,
exagerado a corazon Presion arterial Diabetes o Epilepsia o
respirar o intolerencia a
algunos (Arritmias, alta azucar alta apoplejia o
pulmonares los
animales. insuficiencia) convulsiones carbohidratos

0 0 0 0 0 0 0

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VIII. SISTEMA ENDOCRINO-HEMATOLOGICO IX. SISTEMA GRASTOINTESTINAL

37 38 39 40 41 42
37 38 39 40 41 42

Alteraciones de
Trastornos de coagulación (hemofilia,
las tiroides Intolerancia a Colitis, diarrea,
Hipoglicemia o (hipotiroidismo hipercoagubilidad) o usa algun alimento Gastritis, ulcera estreñimineto,
azucar baja medicamentos para la
o o dieta especial colon irritable
coagulación como la
hipertiroidismo) aspirina.

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OINTESTINAL X. SISTEMA OSTEOMUSCULAR

43 44 45 46 47 48 49
43 44 45 46 47 48 49

Calambres, Calambres, Esquince,

dolor en el fracturas,
hormigueo en Cirugia de
Hepatitis, cuello Lesion en Debilidad en luxaciones por
problemas de manos, dolor en (torticolis), alguna espalda o brazos, manos, cualquier tipo,
las manos, articulación o
vesicula biliar limitacion o lumbago piernas o pies (deportivo,
muñecas o extemidad
chasquido al transito o
codos movimiento laboral)

0 0 0 0 0 0 0

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ISTEMA OSTEOMUSCULAR

50 51 52 53 54 55 56
50 51 52 53 54 55 56

Dificultad para Dolor o rigidez Limitación para

agacharse de la columna manipulación Reumatismo, Dificultad para
doblando las Dolor en
al inclinarse al de cargas estar mucho
rodillas, mayores a 25 Kg artritis, gota, tiempo rodillas, Calculos renales
movimiento de pie o
ponerse en artrosis hombros
(cuello, espalda (halar, empujar, sentado
cucillar o subir y baja) levantar)
bajr escaleras

0 0 0 0 0 0 0

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 XI. OTROS

57 58 59 60 61 62 63
57 58 59 60 61 62 63

Consume Consume
Infección Enfermedades Fuma aún de bebidas bebidas
Hongos en las Alergias a
urinaris, cistitis, de trasmision forma alcoholicas aun psicoactivas
uñas medicamentos
uretritis sexual esporádica de forma aun de forma
esporádica esporádica

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 64 65 66
64 65 66

Incapacidades Practica
prolongadas actividad fisica Cirugias
(mayor a 15 mas de 3 veces
días) por semana

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