I.

ANAMNESIS
1. DATOS DE FILIACION:

NOMBRE:
EDAD: SEXO:
FECHA DE NACIMIENTO:
OCUPACION: CENTRO LABORAL:
ESTADO CIVIL:
DIRECCION:
TELEFONO: E-MAIL:

2. ANTECEDENTES :
ALERGIA:………………………….……HTA:……………………………………HEMORRAGIAS…………...……
DIABETES:………………………….….HEPATITIS:…………………………….ENF. CARDIOV:..………..………
OTRA, ESPECIFICAR:…………………………………………………………………………………………………..
OBSERVACIONES:……………………………………………………………………………………………………..

II. MOTIVO DE LA CONSULTA:

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

III. EXAMEN CLINICO:

1. Mucosa bucal:…………………………………………………………………………………………………
2. Alteraciones de lengua:……………………………………………………………………………………….
3. Dientes:……………………………………………………………………………………………………….
4. Otros:………………………………………………………………………………………………………….
IV. ODONTOGRAMA

FECHA TRATAMIENTO TOTAL ADELANTO SALDO OBS.

OBSERVACIONES:
……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….

V. DIAGNOSTICO
………………………………………………………………………………………………………………………
 VI. PRESUPUESTO

TRATAMIENTO CANTIDAD COSTO UNITARIO TOTAL

FECHA TRATAMIENTO TOTAL ADELANTO SALDO OBS.

Radiografía
Exodoncia
Profilaxis
Destartraje
Fluor gel/ Barniz
Sellantes
Resina simple
Resina compuesta
Resina compleja
Endodoncia anterior
Endodoncia posterior
Perno muñón
Corona Veneer (Ivocrom)
Corona Porcelana
Prótesis parcial removible
Prótesis total
Prótesis acrílica
Blanqueamiento
Incrustación
Implantes
TOTAL
PRESUPUESTO
FECHA TRATAMIENTO TOTAL ADELANTO SALDO OBS. FECHA TRATAMIENTO TOTAL ADELANTO SALDO OBS.