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La analgesia en enfermería
pediátrica de urgencias
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, que se asocia
con daño corporal actual o potencial. En la actualidad a pesar de los avances
mediante el desarrollo de guías clínicas estandarizadas recientes estudios
europeos han contrastado la ineficacia de los servicios de urgencias en la
valoración y tratamiento del dolor ya que los analgésicos potentes son
infrautilizados.

La analgesia en enfermería pediátrica de urgencias

Autores

 Miguel Ángel Rodríguez Monge. D.U Enfermería. Hospital materno-infantil.

Virgen del Rocío. Sevilla. Servicio Andaluz de Salud. Experto Universitario
en Gestión de la Calidad de Centros Sanitarios. U.E Miguel de Cervantes.
 Mª Carmen Pérez Lobato. D.U Enfermería. Dispositivo de Cuidados críticos
y Urgencias. Distrito Sevilla de Atención Primaria. Servicio Andaluz de Salud.
Experto en Farmacología. Universidad de Valencia.
 José M” Salas Rubio. D.U Enfermería. Especialista en PRL e Instructor de
Plan Nacional de RCP.

Palabras clave: analgesia, tratamiento, enfermería, pediatría, urgencias.

Resumen

Estudios específicos en pediatría indican en los servicios de urgencias pediátricas

tanto hospitalarios como de Atención primaria no se controla de manera
adecuada. Unas veces desconocimiento y otras por miedo a enmascarar un
determinado proceso. Por ello en este artículo se resumen los fármacos de uso
más frecuente en pediatría a fin de resumir sus aplicaciones y recomendaciones
en el paciente pediátrico.

Introducción

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, que se asocia

con daño corporal actual o potencial. Se puede presentar a cualquier edad y con
mucha frecuencia ha sido infravalorado y poco tratado en pediatría. (1)

El manejo del dolor en pediatría ha sido durante muchos años uno de los deberes
pendientes de la asistencia sanitaria, ya que hasta hace poco, la ausencia de
estudios sobre efectos secundarios, la falta de manejo de escalas de valoración
adaptadas y los prejuicios sobre el dolor en el niño han contribuido a ello.
En la actualidad a pesar de los avances mediante el desarrollo de guías clínicas
estandarizadas recientes estudios europeos han contrastado la ineficacia de los
servicios de urgencias en la valoración y tratamiento del dolor ya que los
analgésicos potentes son infrautilizados (2-4) con la consecuente influencia en la
calidad de la atención de nuestros usuarios.

El dolor es el síntoma tal vez más frecuentemente asociado a los cuadros que
motivan la visita a urgencias y sólo se evalúa al ingreso de forma habitual en 58%
de los hospitales, pero esta evaluación está poco documentada (23,9%) y no se
dan los recursos necesarios para ello (73%). (5)

Estudios específicos en pediatría indican que en áreas quirúrgicas, los niños

reciben una analgesia adecuada, pero las deficiencias aparecen en los servicios
de urgencias tanto hospitalarios como de Atención primaria. Ya que tiende al
tratamiento causal del proceso, en vez del tratamiento sintomático, unas veces
desconocimiento y otras por miedo a enmascarar un determinado proceso. (6-8)

Existen tres objetivos principales:

Los tratamientos no farmacológicos son simples, pero debe haber aceptación del
paciente a realizarlos. Tienen el fin de disminuir el dolor y potenciar los recursos
saludables del niño enfermo. Ellos son(9):

1. Distracción: Se desvía la atención hacia aquello que es agradable o

positivo, por medio de imágenes, música, televisión.
2. Estimulación cutánea: masaje superficial, presión con o sin masaje, calor o
frío superficial, etc.
3. Hipnosis. Lograr un estado de profunda relajación y alteración de la
conciencia durante el cual se focaliza la atención y se reciben instrucciones
de hacia dónde dirigirla.
4. Relajación: Respiración profunda y relajación muscular progresiva para
disminuir la ansiedad y el estrés. Son útiles en niños mayores de 3-4 años.
En los más chiquitos el uso del chupete, baños tibios o con esponja.
5. Visualización: Se utiliza en pacientes con cáncer. Se les hace imaginar el
tumor que les provoca tanto dolor, y por medio de una interpretación
cognitiva del mismo, los expulsan mentalmente.
6. Acupuntura: Restablece y equilibra el flujo de la fuerza vital.
7. Refuerzo positivo: Aumenta la autoestima del niño al estimular de manera
positiva su capacidad para tolerar el dolor.

Niveles de analgesia a aplicar (2,3,6,8,9)

 Nivel 1: Medidas de confort, para situaciones en que sólo se requiera

sedación, es la llamada intervención psicológica y puede ser según la edad
del niño: estimulación táctil (caricias), estimulación auditiva (hablar, distraer,
engañar), succión no nutritiva (chupete), infusión (leche o sacarosa). (18-23)
 Nivel 2: Cremas anestésicas, cloruro de etilo, colirio anestésico, lidocaína o
xilocaína, bupivacaína.
  Nivel 3: Analgésicos no opiáceos: paracetamol, ácido acetil salicílico,
ibuprofeno, dipirona, ketorolaco, metamizol, etc.
 Nivel 4: Analgésicos derivados mórficos, opiáceos menores: codeína,
dihidrocodeína, tramadol, etc.
 Nivel 5: Analgésicos derivados mórficos, opiáceos mayores: morfina,
petidina, fentanilo, etc.
 Nivel 6: Coadyuvantes del dolor: el más utilizado es el midazolán, también
está el hidrato de coral, antidepresivos, antihistamínicos, corticoides,
neurolépticos.

Los métodos farmacológicos consisten en la administración de analgésicos,

realizados según los enfoques de la OMS:

1. Esquema analgésico según la intensidad del dolor:

 Dolor leve: AINE +/- Adyuvantes

 Dolor moderado: Opioides débiles + AINE +/- Adyuvantes
 Dolor severo: Opioides fuertes + AINE +/- Adyuvantes

2. Por boca: Es la vía de elección por ser la más confortable, segura y barata.
3. Por reloj: Los analgésicos deben ser administrados en forma regular y no
“según dolor”, ya que el objetivo es prevenir la aparición del dolor.
4. Analgésicos primarios: De elección en pacientes con dolor nociceptivo. Son
los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y opiáceos.
5. Analgésicos secundarios: De elección en el dolor neuropático. Son los
anticonvulsivantes, antidepresivos, corticoides y otros.

Clasificación

Anestésicos tópicos

– Indicaciones: Punciones lumbares, venopunción, inyecciones intramusculares,

manipulaciones ortopédicas, exámenes de niños sometidos a abusos sexuales y
procedimientos de cirugía menor.

– Efectos secundarios: Reacciones de hipersensibilidad. Muy infrecuentes

reacciones sistémicas a nivel del sistema nervioso central (SNC) y cardiovascular.

– Crema EMLA® (lidocaína 2,5% + prilocaína 2,5%):

. Es considerado el mejor anestésico tópico en pediatría por su

capacidad de penetración a través de la piel.

. Aplicar siempre en piel intacta, nunca en mucosas, unos 30 – 60

min antes del procedimiento. Duración del efecto de hasta 120 minutos.
 . Contraindicaciones: Riesgo de metahemoglobinemia en < de 6
meses o en niños en tratamiento con nitroprusiato y fenitoína.

– Cloruro de etilo:

. Indicado en procesos y traumatismos superficiales (muy útil en

venopunción).

. Administración directa en forma de spray, descendiendo la

temperatura cutánea a -20ºC con analgesia instantánea. Puede producir irritación
local.

Anestésicos locales

– Indicaciones:

. Anestesia superficial de piel y mucosas por vía tópica

. Anestesia por infiltración

. Bloqueo de nervios y troncos nerviosos periféricos

. Anestesias epidural y espinal

– Efectos secundarios: La inyección accidental en el torrente sanguíneo puede

causar toxicidad del sistema nervioso central (SNC) (convulsiones) y cardiaca
(arritmias, parada cardiaca).

– Lidocaína:

. Anestésico local más utilizado para infiltración cutánea.

. Dosis: Infiltración: 1-2mg/kg (0,1-0,2 ml/kg de lidocaína al 1%).

Dosis máxima 5mg/kg (0,5ml/kg).

. El dolor asociado a la infiltración se reduce tamponando el pH con

una parte de bicarbonato sódico 1M y 9 partes de lidocaína al 1% (0,1ml
de bicarbonato + 0,9ml de lidocaína).

. Inicio de acción 5-10 minutos. Duración del efecto 30-60 min.

. La asociación con adrenalina aumenta la duración del efecto (2 a

6 horas). No usar en partes distales (dedos, nariz, orejas, pene).
A continuación se muestra una tabla resumen de algunos anestésicos locales:

Lidocaína

Comienzo de acción: Rápido

Indicación principal: Infiltración local

Dosis: 1-2 mg/kg

Duración (min): 30-60

Prolongación por adrenalina: Sí

Mepivacaína

Comienzo de acción: Rápido

Indicación principal: Infiltración local

Dosis: 5-6 mg/kg

Duración (min): 60-180

Prolongación por adrenalina: Sí

Bupivacaína

Comienzo de acción: Intermedio

Indicación principal: Bloqueos nerviosos

Epidural

Dosis: 2,5 mg/kg

Duración (min): 150-360

Prolongación por adrenalina: Sí

Ropivacaína
Comienzo de acción: Intermedio

Indicación principal: Epidural

Dosis: 1,7-2mg/kg

Duración (min): 150-360

Prolongación por adrenalina: No

Analgésicos sistémicos

 ANALGÉSICOS PERIFÉRICOS O MENORES: Agentes no opiáceos, con

acción a nivel del SN periférico, con menos efectos secundarios sistémicos.
Tienen dosis techo por encima de la cual no aumentan su acción analgésica,
pero sí sus efectos secundarios.

– Analgésicos sin acción antiinflamatoria: Indicados en dolor leve-moderado.

 Paracetamol: Analgésico más usado en pediatría. Buena tolerancia.

Antipirético. Varias vías de administración. Toxicidad hepatorrenal y
hematológica a dosis masivas.
 Metamizol: También antipirético. Útil si riesgo de sangrado. Puede producir
agranulocitosis e hipotensión en infusión rápida. Múltiples vías de
administración. Útil en dolor abdominal por su efecto espasmolítico.

– Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Efecto analgésico, antiinflamatorio y

antipirético. Indicados en dolor leve-moderado de componente inflamatorio,
reumático y óseo. Efectos secundarios más frecuentes que el grupo anterior
(alteraciones digestivas, renales y coagulación).

 Ibuprofeno: El más utilizado en pediatría. Menos incidencia de hemorragia

gastrointestinal y mejor tolerado. No recomendado en menores de 3 meses.
 Ketorolaco: Alternativa a opioides en postoperatorio y politraumatizados.
No usar más de 5 días ni en menores de 1 año. AINE que puede
administrarse por vía parenteral. Importante efecto antiinflamatorio.
 Diclofenaco: Utilizar a partir de los 7-10 años. Potente efecto
antiinflamatorio. También posee acción espasmolítica. No vía iv.
 AAS: No recomendado actualmente en menores de 16 años por su
asociación con el síndrome de Reye. Es un antiagregante plaquetario
irreversible.
 ANALGÉSICOS CENTRALES O MAYORES: Agentes opiáceos en su
mayoría con acción a nivel del sistema nervioso central (SNC), produciendo
mayor analgesia e incidencia de efectos secundarios sistémicos. No tienen
dosis techo. Indicados en dolor moderado-severo.
Sus efectos secundarios a dosis analgésicas son nauseas, vómitos y miosis. Si se
sobrepasan estas dosis aparecen depresión respiratoria, disminución de la
motilidad intestinal, inestabilidad hemodinámica, sedación, retención urinaria,
prurito, dependencia y tolerancia… La sobredosis de opioides se manifiesta con
una tirada clásica: depresión respiratoria, coma y pupilas puntiformes.

La vía ideal de administración es la iv, ya que la intramuscular o subcutánea

pueden llevar a una absorción errática.


– Opioides de menor potencia:

 Codeína: Puede combinarse con paracetamol o antiinflamatorios no

esteroideos (AINEs) para aumentar su efecto. Antitusígeno.
 Tramadol

– Opioides de mayor potencia:

 Morfina: muy útil en quemaduras extensas, postoperados y pacientes

oncológicos. Idiosincrasia de respuesta en cada paciente.
 Metadona: menos efecto secundarios que otros opiáceos.
 Fentanilo: Inicio de acción muy rápido (30-60 segundos) y duración de 30-
60 minutos.

Conclusiones

 El dolor sigue estando presente y es infravalorado en los Servicios de

Urgencias
 Existiendo un amplio margen de mejora mediante la modificación de
estrategias, actitudes y soluciones organizativas.
 Para la elección del método y fármaco de analgesia se debe considerar
diferentes aspectos como: la seguridad, efectividad, eficiencia, las
características de cada paciente y el tipo de dolor a tratar.
 Los fármacos utilizados en niños por la dosificación y en especial los
analgésicos más potentes son susceptibles de errores asociados por lo que
es importante la vigilancia y prevención de los mismos.
 Existe un arsenal terapéutico con suficiente base científica para asegurar el
confort y control del dolor del paciente pediátrico en el área de urgencias.

 Los profesionales de enfermería por su contacto constante con el paciente

son de vital importancia para la detección, manejo y seguimiento de los
pacientes pediátricos a fin de lograr unos cuidados de calidad.

Bibliografía

1. Tcherny-Lessenot S, Karwowski-Soulié F, Lamarche-Vadel A, Ginsburg Ch,

Brunet F, Vidal-Trecan G. Management and relief of pain in a emergency
 department from the adults patients’ perspective. J Pain Symptom Manag
2003;25:539-46.
2. Guéant S, Taleb A, Borel-Kühner J, Cauterman M, Raphael M, Nathan G, et
al. Quality of pain management in the emergency department: Results of a
multicentre prospective study. Eur J Anaesthesiol 2011;28(2):97-105.
3. Gaakeer MI, Veugelers R, Houser CM, Berben SA, Bierens JJ. Acute pain
at the emergency department: Better treatment required. Ned Tijdschr
Geneseskd 2011;155:A2241.
4. Martin JS, Spiring R. Pain prevalence and patient preferences concerning
pain management in the emergency department. Pflege 2006;19(6):326-34.
5. Grupo de Trabajo de Dolor Agudo de la Sociedad Española de Dolor (SED)
Encuesta nacional sobre dolor en las urgencias hospitalarias Soc. Esp. Dolor
vol.21 no.1 Madrid ene.-feb. 2014
6. Cañellas M. Prevalencia del dolor en pacientes hospitalizados. Med
Clin.1993; 101: 51-4.
7. Bossok D.The Massachusetts General Hospital handbook of pain
management. Boston: Little-Brown; 2006.
8. Bush JP, Harkins SW. Children in Pain. Nueva York: Springer; 2005.
9. Breña Escobar D. Protocolo para el manejo del dolor en Pediatría. Rev méd
electrónica. 2009; 31(1).