DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA

Yo, Ambar Belen Moreno Miñan, identification (a) con DNI N° 77217424, en pleno ejercicio

de mis derechos y de comformidad con lo dispuesto en la Ley N°28882 de simplificacion de la

Certificacion Domiciliaria, DECLARO BAJO JURAMENTO que mi Domicilio actual se encuentra

ubicado en: Mz M 3 Lote 28 Ciudad del Pescador Bellavista –Callao.

en caso de que la informacion que proporciono resulte ser falsa . declare haber incurrido en

los delitos de falsa declaracion en proceso administrative (Art. 411 del Codigo Penal), falsedad

ideological o falsedad genetica (Art. 428 y 438 del codigo Penal) en concordancia con el Art. IV.

1.7 del Titulo Preliminar de la Ley N° 27444 del Procedimiento Administrativo General

(Principio de presuncion de veracidad).

En señal de Comformidad firmo el presente documento.

Lima _____________________

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Firma

Huella